腰椎间盘突出症(1)

腰间盘突出症的诊断治疗及相关问题,金钼集团职工医院 刘 玥,解剖概要,C 颈 T 胸 L 腰 S 骶Co 尾,解剖概要,椎间盘的构成1、上、下软骨板； 2、髓核； 3、纤维环,软骨板,椎间盘的构成1、上、下软骨板； 2、髓核； 3、纤维环,椎间盘的构成及周围重要组织,椎间盘的血运及神经,目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,相关解剖图,前纵韧带（髓核）椎体（纤维环）后纵韧带（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）棘间韧带棘突棘上韧带,基本概述腰椎间盘位于腰椎椎体之间，由髓核、软骨板、纤维环组成对腰椎形状象个压扁的算盘珠，对椎体起着支撑、连接和缓冲的作用。,定 义 腰间盘突出症指腰椎间盘变性、纤维环 破裂、髓核组织突出，刺激和压迫脊神经根或 马尾神经所引起的一种综合征。 发病率L4/5L5/S1L3/4 。,病 因,1、椎间盘退变 2、椎间盘自身解剖因素的弱点 3、损伤 4、遗传因素,诱 因 、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓核突出。 、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸，易诱发椎间盘突出。,病理,人体在20岁以后椎间盘开始退变，髓核中水分减少，椎间隙狭窄，纤维环变性失去弹性，出现裂隙，外力的作用使裂隙加重，髓核突出，刺激和压迫脊神经根和马尾神经出现症状，发 病部位以L4L5、L5S1多发， L5、S1神经根易受压迫和刺激。椎间盘退变后继发椎间失稳、小关节退变增生、黄韧带肥厚加之纤维环、髓核向椎管的突出引起椎管狭窄、神经根管及椎间孔狭窄出现相应的症状和体征。,椎间盘退变,椎间盘退变后继发改变,分型,膨出,突出突出型脱出型,膨出,突出型,脱出型,脱出型,突出分型,Schmorl结节,隆起型,破裂型,游离型,（A）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。（B）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。（C）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。,突出方向分型,旁侧型多见极外侧型易误诊,临床表现症状,1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激窦椎神经而产生。2、坐骨神经痛： L5、S1、L4神经根受累，腹压增加时加剧，从下腰部向臀部，大腿后方，小腿后外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压症状：大小便障碍，鞍区感觉异常。,临床表现体征,1、腰 椎 侧 弯：姿势性代偿畸形； 2、腰部活动受限：前屈最明显；,3、椎旁有压痛：棘突间旁1-2cm 压痛并坐骨神经放射痛。 4、直腿抬高试验及加强试验阳性：60 度以内为阳性。 5、股神经牵拉试验阳性,直腿抬高试验及加强试验,股神经牵拉试验,症状体征,腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。腰椎间盘突出症典型症状体征如下：,慢性腰痛。椎旁压痛。继发性下肢放射痛。疼痛在平卧时减轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。症状早晨最轻，晚上最重。 感觉异常。肌肉萎缩和无力腱反射异常。脊柱侧弯。特殊检查（直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、闭气挺腹试验、“4”字试验）,神经系统表现,感 觉 异 常肌 力 下 降反 射 异 常,椎间盘与神经根关系,L3/4-L4L4/5-L5L5/S1-S1,椎间盘与神经根关系,检 查： 1、 X线平片、X 线造影； 2、CT和MRI。,X线平片,X线平片,CT和MRI,CT和MRI,i、上关节突 s、下关节突 v、小关节间隙 及椎板p、棘突 c硬膜囊 d、椎间盘 f、椎间孔 h、黄韧带,CT和MRI,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT和MRI,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT和MRI,CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊,CT和MRI,CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。,CT和MRI,CT和MRI,MRI T2加权图示腰5骶1椎间盘突出，腰5骶1椎间盘变性，信号减弱,CT和MRI,MRI T1加权图示 腰3.4腰4.5椎间盘突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎间盘变性，信号减弱,CT和MRI,MRI T1加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。,CT和MRI,MRI T2加权矢状位示腰4.5和腰5骶1椎间盘信号减低，且清楚显示腰4.5椎间盘突出（白箭头）和腰5骶1椎间盘突出（黑箭头）征象。,CT和MRI,MRI T1加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位（箭头），硬膜囊受压，腰5骶1椎间盘向后突出，硬膜囊受压。,CT和MRI,MRI示突出的椎间盘 游离于硬膜囊外，压迫硬膜囊,CT和MRI,CT MRI,CT MRI,CT和MRI,MRI示神经源性肿瘤,脊膜瘤,诊 断,1、症状 2、体征 3、X线平片、CT和MRI等,诊断应该包括： 病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的影像学情况与主要症状体征是否相符。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。,诊断要点,椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。直腿抬高试验及或加强试验阳性，“4”字试验阴性。疼痛性质符合平卧时轻，而坐位和行走时间过长时加重。脊柱侧弯。感觉肌力异常和腱反射异常。X线CT及MR影像学表现与主要症状体征相符。,鉴别诊断,腰肌劳损棘上与棘间韧带损伤腰椎滑脱腰三横突综合症单纯性腰椎失稳症股骨头坏死臀上皮神经炎梨状肌综合症腰椎管狭窄症骶髂关节病强直性脊柱炎腰椎结核腰椎肿瘤,治 疗 非手术治疗,目的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿消退。 腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎性水肿，从而缓解症状。,1、主要适应症 年轻、初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者 影像学检查无椎管狭窄者,2、非手术治疗方法,绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法 经皮髓核切吸术,绝对卧床休息,初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持缓解后应加强腰背肌锻炼，以减小复发率。,重量为 7-15kg ，每日2 次； 每次1-2 小时，2 周为1疗程；持 续3-4周。,牵引治疗,采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。,理疗和推拿、按摩,可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。,皮质激素硬膜外注射,皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程。,髓核化学溶解法,利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。,经皮髓核切吸术/髓核激光气化术,通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于纤维环未完全破裂、轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出及髓核已脱入椎管内者。,标准手术 椎间盘镜下手术,治 疗 手术治疗,指 征 病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者； 首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者； 合并马尾神经受压表现； 出现神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降； 合并椎管狭窄者。,经典手术,半椎板开窗椎间盘摘除术是目前LDH侵入性治疗的金标准 优良率80%-98% 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。,半椎板开窗椎间盘摘除术,椎间盘镜手术,预 防,1、减少积累性损伤；2、腰围的佩带；3、腰腹肌的锻炼；4、注意用腰的姿势。,不同体位椎间盘压力,站如松 坐如钟 行如风,对与错,腰背肌训练法,（1）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。（2）燕飞状态下做等长运动,恢复腰椎生理曲度的训练方法,倒走训练,相关问题,有关腰间盘突出症的一些常见问题和错误理解,腰椎间盘突出和突出症,腰椎间盘突出：因为各种原因，纤维环变薄或者破裂，导致髓核从原来密封的装置中突出到椎管里，从CT和MRI片子中可以看到椎管内存在的异常突出物。但是间盘突出并不一定在临床上产生相关症状。腰椎间盘突出症：纤维环内的髓核组织突出到腰椎管中后，刺激或压迫了腰部神经根，产生相应节段的坐骨神经症状时，称为腰椎间盘突出症。,间盘突出与间盘突出症,间盘突出：髓核突出到椎管内，在 CT或MRI上可看到突出影，但没有临床症状，正常人群30%有影像学突出，其中只有2%有症状。间盘突出症：产生了与影像学相对应的临床症状。,影像改变问题,若X线表现椎间隙变窄、脊柱侧弯，可以帮助诊断，不能确定诊断，且没有上述改变也不能排除腰间盘突出的诊断。CT、MRI和椎间盘造影：能明确诊断腰椎间盘突出，但不能诊断腰间盘突出症。影像学的改变只能作为重要的参考依据，不能作诊断的唯一依据。调查显示，腰椎间盘突出症的病人症状消失与否与CT影像学的改变相关性不大,骨质增生,椎体骨质增生是椎间盘退变、椎间失稳，韧带附着点受力过大引起的，在腰椎部位多发生在侧缘和前缘，增生组织不累及椎管内容物，所以不产生症状。严重的椎体骨质增生不仅不产生症状，还