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及时理赔是保险公司诚信建设的重要体现 摘要 及时理赔是保险诚信服务的关键之一。从我国目前的整个保险行业看，不及时理赔的情况比较普遍，已 成为一个极大的信用缺失问题，严重地影响着保险业的健康发展。要想使整个保险业尽快做到及时理赔，光靠保险 公司自身的努力是不可能的。必须通过法规明确一个合理的理赔时限的底线，然后再由各保险公司细化、完善并具 体实施。这样，就可以通过司法、社会的有力监督约束和保险业界自身的不懈努力三管齐下，达到目的。 关键词 诚信服务；及时理赔；合理时限 中国保险行业内部，早在上世纪80年代初就针对理赔 工作规定了“主动、迅速、准确、合理”的八字原则。起初，人 们还普遍认真地遵循着这一原则，理赔速度之快、服务态度 之好，社会公众颇持认同态度。后来，随着保险业规模越来 越大，保险职工队伍中的相当一部分人，逐步放松了这方面 的自我约束。保费第一、利润第一的意识过浓，客户第一的 观念淡化，结果向保户及时理赔的承诺很难兑现。“投保易， 索赔难，收钱迅速，赔款拖拉”等等的抱怨之声时有所闻。严 重地影响着我国保险业的社会形象和消费者的正当利益。 为此，最高人民法院在关于审理保险纠纷案件若干问题的 解释(征求意见稿)的第17条中明确了理赔时间的具体要 求。结果，引起了业内一些同仁在报章上的公开反对。这是 一个有关保险业的大是大非问题，应该引起业内人士的足够 重视。 一 、能否及时理赔是衡量保险理赔服务、乃至整个保险 业诚信服务质量的关键 保险服务包括展业、承保、防灾、理赔(含给付)、资金运 用等等方面，其中最关键的是理赔。因为消费者购买保险的 根本目的在于：一旦发生保险事故能够得到及时的理赔，以 稳定其生产经营和生活的正常进行。所以，理赔工作做得如 何，是衡量保险公司服务质量的根本所在。也是体现诚信 度、提高美誉度、在竞争中生存并发展的根本所在。而从我 国保险业目前的现实看，能否及时理赔已成为社会关注的焦 点。因此，保险理赔工作是否及时，又是衡量理赔工作、乃至 整个保险业诚信服务质量优劣的一个关键。 在目前保险理赔的实际操作中，本可在几天、十几天内 赔款结案的，借口种种理由一拖一个月、几个月、甚至逾年的 大有案在。近几年，有关部门连续对某省区的4JD 以上的 保险公司的理赔速度进行了颇具代表性的认真核查。结果 显示这些公司的各种赔案的案均赔款时间超过了90天。从 整个理赔过程的三大阶段看，从出险报案到理算完毕、案卷 做成的案均所需时间超过了74天；从案卷做成到核准赔付 的案均所需时间超过了5天；从核准赔付到支付赔款的案均 所需时间超过了1 1天。虽然这些公司的从业人员在保险理 赔中做了大量的工作，但也不能说他们已经及时理赔了。每 一个业内人士都会从这个时间表里客观地看到，他们在整个 理赔过程中所花费的时间是完全可以大大地缩短的。长此 以往，消费者还能积极购买保险、支持保险业发展吗?不争 的事实是，目前在我国的保险业中不及时理赔的现象已经相 当严重了，它是保险人最大的信用缺失之一，已经成为一个 重塑行业信誉、做大做强保险业的巨大瓶颈。 二、法定理赔时限的必要性 (一)及时理赔是保险诚信服务的必然要求 保户发生保险事故损失之时，就是保险公司按照最大诚 信原则、履行及时理赔义务之开始，这是诚信服务的必然要 求。因为保险法和保险条款中都有要求及时理赔的规 定内容。虽然保险法和保险条款均没有明确“及时”二 字之具体的理赔时限，但其原则是明确的，那就是保险公司 在接到保户发生保险事故的报案后，立即通知具体经办人查 阅、甚至复制单底；立即赶赴现场查勘；抓紧时机直接或委托 他人、会同保户核定事故的财产和人身等损伤以及责任承担 情况，办理有关确认手续。同时，书面通知保户尽快提供其 索赔所需的有关单证；抓紧时机进行理算、审批；抓紧时机支 付赔款。总之一句话，就是保险公司在保险理赔的所有环节 都应抓紧时机、尽早尽快地运作。这应是保险法和保险 条款规定中有关“及时”的初衷。保险公司在动员人们参 加保险和核保、签单、收取保费时，不分节假日、不惧寒暑期， 争分夺秒、不辞劳苦地往返奔波几趟、十几趟，想尽办法让人 家尽早投保、尽早交费，真可谓服务到位。如果保户一旦出 险受损，保险公司不是尽早尽快地、主动积极地进行理赔服 务，而是一拖再拖、让保户几趟十几趟地找公司索赔，甚至逼 得保户不得不找领导或有关部门投诉才给解决这还能算作 “信守合同、客户至上”和优质服务吗?要确实明确：该理赔 而拒赔是不信守承诺，能及时理赔而不及时理赔也是不信守 承诺。 (二)为了及时理赔，必须通过法规(如司法解释)明确 理赔时限 当前，不能及时理赔的表现及原因有多种，它表现在理 赔工作的各个环节。主要有以下5种： 第一，保户出险报案，保险人不能及时赶赴现场查勘、定 损。一拖就是几小时，甚至几天、十几天； 第二，受损保户不能及时提供其索赔所需的必要单证； 第三，查勘定损既毕，所需资料齐全，又要在理算核赔、 逐级审批等环节耽误大量的时间； 第四，受利益驱动，保险公司及其分支机构为了不影响 其“实现”自身在报告当期(季度、年度等)的赔付率指标和 利润指标，尽管赔案已经作就、只待赔款，也要拖延到过季 度、过年度才肯付款结案。这是一个普遍性的、致命性的问 题； 第五，钻法规的空子。由于保险法和绝大部分保险 合同条款中，只有要求保户在理赔中应尽义务的时间限制 (时限)之规定，没有要求保险人及时理赔的时限之规定(或 者说，虽然表面上有而实质上没有)。所以，对于保险事故的 理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权 在保险人一方，无论怎么拖延时日也都可以用“没有达成协 议”等等理由应付保户，而且受不到任何法规方面的监督、惩 处。 上述情况，不少业内同仁都知道。也知道明确理赔时限 的必要性和紧迫性，也经常强调坚持实施及时理赔、积极探 索及时理赔的改革办法。但就是有相当一部分人一到真正 实施时就前怕狼、后怕虎，左顾右盼不敢下重手，以至积重难 返。因此，就整个保险业界而言，没有外力的监督约束，单靠 保险公司一方来尽快实现及时理赔是不可能的。 有的业内同仁还在列举了多种理由(以财产险业务为 主)后说，“由于理赔工作的高度复杂性，国外法律都没有规 定理赔期。我国保险法规定了及时，也只是一个抽象 标准。”所以，不主张规定理赔时限(见中国保险报20o4年 3月3日7版保险理赔期不宜定得太死)。对于此论，不能苟同。众所周知，厦门是我国东南沿海的港口城 市，所开办的保险种类比较齐全。我国保险业现有的险种， 厦门基本都在开办。人保产险厦门分公司深诸及时理赔与 做大做强之间的因果辨证关系，多年来一直自觉地严抓理赔 速度，进行了许多艰苦的改革创新。2003年其机动车险赔 案的案均理赔时间仅为263天，其他保险赔案案均理赔时 间仅为l92天。他们的经验多次见诸报端。他们的赔案 中，肯定有少量情况特殊、而理赔时间较长的，但其大部分是 能在263天或l92天以内解决的。结果保户满意，社会赞 许，业务大上。因此目前在我国，要想让整个保险业做到及 时理赔必须明确理赔各环节的时限。而且，必须通过法规 (如司法解释)明确一个理赔时限的底线，然后再由各保险 公司及其分支机构细化、完善并具体实施。这样，就可以通过司法、社会的有力监督约束和保险业界自身的不懈努力三 管齐下，达到目的。否则，在我国近年内实现整个保险业的 “及时理赔”，就是一句“抽象标准”的空话。 (三)合理的、及时理赔的时限是可以确定的 能不能规定理赔时限其实并不是问题，需要研究的问题 是能否合理地规定及时理赔的时限。制定合理的、及时理赔 的时限，要把握两个原则：一是所定时限要切实体现“尽快尽 早”、“抓紧时机”；二是要从保险事故实际和大多数保险人 目前(或规定时限之当期)的承受能力出发，所制定的时限 应是目前少数保险人已经做到、而大多数保险人需经过大力 的改革创新才能做到的时限。符合这些原则的及时理赔的 时限是可以确定的。 最高人民法院公布的关于审理保险纠纷案件若干问 题的解释(征求意见稿)(以下简称征求意见稿)中的第 l7条(理赔时间要求)规定：保险法第24条中的“及时” 一般为30日，确有困难的除外。该规定基本合理，唯一需要 斟酌的是，保户提供必要的索赔单证是否能够齐全、及时的 问题：必须由保户提供的索赔单证，保险人应该及时并明确 提醒保户收集，也可以具体帮助保户尽快收集。但最终是否 能够齐全、及时地提供，主动权在保户而不在保险人。这是 一个难由保险人左右、且很难确定时日的问题。为了体现及 时理赔时限的合理性，应该把这一问题规避开来。因此，建 议征求意见稿中的第l7条的规定应改为：保险法第24 条中的“及时”一般为查勘、核损和明确通知保户提供索赔 单证等工作从保户报案算起，10日内完成；理算、核赔、付款 等工作从保户提供齐全必要的索赔单证算起，15日内完成； 确有困难的除外。 对于保险公司来说，真正做到及时理赔，困难确实很大。 主要困难在于人员素质、经济实力和机构设施等等方面。但 是，这些困难都是可以克服的。只要各公司的领导重视并教 育员工重视这一问题，排除个人和小团体的各种杂念，提高 认识、整章建制、认真执行、加强监督，整个保险行业的“及时 理赔”之实现将指日可待。 法律和制度只对那些违法乱纪的人起约束作用。如果 我们各家保险公司都能做到及时理赔，那么，法规(如司法解 释和内控制度)中的有关规定也就完成了它的历史使命。 摘要:目的:为提高核保效率和质量提出对策和建议,为改善寿险核保效率低的现状提供依据。方法:通过在平安公司寿险核保作业部岗位实习进行调查,对寿险人工核保的现状及问题进行分析,讨论影响核保质量的原因,并提出可行性建议。结果:寿险人工核保主要受核保依据过于陈旧,专业人才匮乏,辅助核保岗支持不到位等因素影响,因此,要更新陈旧的核保依据,培训人才,优化人员结构,以提高核保的质量和效率。关键词:人工核保影响因素改进随着我国经济的发展,我国人寿保险得到了快速发展,但是也浮现出来许多的问题,其中最突出的一点就是对健康风险把握不够准确。核保可以降低市场上的信息不对称现象,防范投保人的逆选择和道德风险,也能够分散经营风险,从入口上把好关,增强业务的稳定性,有效的防范经营风险,因此寿险核保的质量和效率至关重要。本文对寿险人工核保中存在的问题进行分析,找出其原因,并提出可行性建议,提高寿险公司管控健康风险的能力。1.现状及存在的问题1.1核保人员平安人寿寿险核保作业部现行人员专业构成不合理,临床医学的人员只占到51%,医学院其他专业占39%,非医学院专业的占10%。寿险核保部门作为专业性很强的部门,平常作业中不仅会用到保险学知识,更多的是用到医学知识,然而平安人寿寿险核保作业部寿险核保现有人员专业素质偏低,寿险核保专业人员缺乏,并因此为公司带来了资源浪费,增加公司经营风险的问题。1.2核保依据现在我国大多数寿险公司使用的瑞士再保险公司的寿险核保评点指引为1996年翻译版。该书是瑞士再保险公司收集其主要业务所在国家的健康资料,根据其公司的核保人员的知识结构,核保水平而编制的,所以该指引的针对性很强的,并不完全适用我国的寿险市场的核保工作。其次,经过14年的发展,经济水平不断提高,医疗技术水平也有了突飞猛进的发展,很多疾病已经不再是不可攻克的难题,治愈率也大大提高。同时也有新的疾病出现,面对这些新的疾病,核保人员往往无从下手。第三,瑞士再保险公司的寿险核保评点指引中仅有寿险和重疾险的评点指南,而对于医疗险和意外险没有评点指南。1.3核保辅助人员辅助核保岗作为为人工核保提供数据依据的岗位,但是由于核保辅助岗人员录入的数据常常会出现错误,或者遗漏异常数据,可能影响核保判断,因此,为了避免错误,核保人员通常选择直接看原始单证,降低了核保人员的工作效率。2.原因分析2.1核保人员专业要求高,人才培养存在难度核保涉及的知识范围较广,包括金融、法律、保险、医学,其中对医学专业知识的要求比较高,而现在的核保人员很多来自非临床专业,这些人员在的绝大多数在很大程度上缺乏临床专业知识。平安人寿寿险核保作业部临床医学专业的人员只占到51%,医学院校非临床专业占39%,非医学院校专业的占10%。由于医学知识涵盖的内容广泛,记忆难度大等特点,学习起来需要花费大量的时间,而没有大量的医学知识的积累,要准确理解各种检查结果的内在含义、判断疾病预后情况是很困难的。2.2核保手册制定存在难度核保手册制作难度大。我国幅员辽阔转自,民族多样,各个地区经济发展水平差异大,医学技术也有很大差异,要制定一本切实可用的核保手册需要收集各个地区的基本情况,按照该地区的理赔经验数据来制定,所以必然会耗费大量的人力、物力、财力。2.3辅助核保岗人均工作量大,数据准确度不高平安人寿股份有限公司核保辅助岗达标量为140单/日,以每日有效工作时间是6.5小时,平均每单最多也只能花2.8分钟。辅助核保岗业务内容包括各类函件以及各种疾病问卷,项目多,录入费时,常常出现因时间紧而把数据录入错误,或者漏看异常项目的现象,导致核保人员依照错误或者不完整数据进行核保。3.讨论与建议3.1提高核保人员专业素质第一,公司内部建立定期考试制度,将考试成绩与奖金挂钩,强制核保人员学习。第二,加强核保人员之间的交流,定时总结核保差错,对核保人员薄弱环节反复培训,以免反复犯错。第三,硬性规定培训时间,聘请专业核保师定期授课。第四,选择有医学背景的人员充实核保岗位以完成核保工作。3.2制定适合中国实际情况的医务核保手册在吸取国外经验的基础上,按照中国人口众多,分布广泛,