骨科创伤患者并发症的护理

骨科创伤患者并发症的护理,骨外四科护理组2014.3,随着医学科学的不断发展，骨科领域中新材料，新技术，新方法日新月异，给许多以往不能手术的创伤患者创造了良好的治疗和康复条件。但是，在创伤后治疗过程中因并发症而致残或死亡的患者仍然占大多数。据世界卫生组织的统计，全世界每年有120多万人死于交通事故，数百万人受伤或致残。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡者占50，早期死亡者占30，后期死亡者占20，80的创伤患者死于感染和多脏器衰竭。,一创伤性休克,1.概述： 创伤性休克（traumaticshock）是指机体受外界有害致病因素或机械性致伤因子的侵袭，而引起的人体组织结构连续性破坏及神经-体液因子失调与急性微循环障碍，导致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注不足，导致细胞急性缺血，缺氧为特征的综合症。,2.临床表现:休克代偿期（微循环缺血期）患者情绪紧张，面色苍白，烦躁不安，虚汗不止，四肢发凉，心率加快，尿量减少。血压无明显变化，由于舒张压升高而致脉压差变小。此期出血量占全身血容量的20（约800ml）休克期（淤血性缺氧期）患者由兴奋转为抑制，表情淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉细速微弱，血压下降，尿量减少甚至无尿。此期出血量占全身血容量20-40（8001600ml）弥散性血管内凝血期患者由意识朦胧浅昏迷深昏迷，四肢冰冷，皮肤青紫，脉极细弱或摸不清，血压明显下降或不能测出，尿量很少或无尿，表现为急性肾功能衰竭症状。出血倾向，以及肺水肿和脑水肿。此期出血量占全身血容量的40以上（约1600ml以上）,3.护理：护理观察： A.意识水平及表情 B.皮肤色泽 C.脉搏，血压和脉压差 D.尿量及性状 E.中心静脉压 F.呼吸 G.体温体位护理 中凹位头颈胸抬高30以减少腹腔器官对心肺的压迫，一方面有利于呼吸与促进冠状循环，另一方面利于下肢静脉的回流，促进休克的恢复，使患者感到舒适。维持呼吸道通畅迅速建立静脉通路，补充血容量包扎止血镇静止痛血管活性药物应用护理意外损伤的预防,二、急性呼吸窘迫综合征,概念： ARDS指因肺实质发生急性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭。,3.临床表现： ARDS一般在原发病后1272小时发生，表现为呼吸费力、深快，达28次/分以上，伴明显的发绀，一般氧疗不能缓解。早期体征：可无异常或仅闻少量细湿啰音，后期肺部啰音增多。 临床分四期：1期：除以上体征外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快。2期：发病后2448小时表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀加重肺出现细小啰音，呼吸音粗糙，肺内分流量为15%20%。3期：进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音，肺内分流量为20%25%。4期：呼吸极度困难，脑功能障碍，神志障碍或昏迷，肺部啰音增多，管状呼吸音肺内分流量在25%以上。,护理1预防 针对引起ARDS的原发病，应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人，要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人，术前要检查肺功能，术后采用雾化吸入疗法，鼓励深呼吸和排痰，预防肺部感染。2观察病情 ARDS是一种急性危重病，将病人安置于监护室内实行特别监护。监测生命体征和意识状态，尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化，遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。,3配合治疗（1）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（50%）给氧，通常的鼻塞和面罩给氧难以纠正缺氧状态，需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以尽早提高血氧分压。但是PEEP可使静脉回心血量减少，并使肺泡内压增加而导致肺气压伤和心脏循环负担加重，所以在护理时必须加强对呼吸、循环的监测和临床症状、体征的观察。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度及时间，观察氧疗的效果和不良反应等。（2）消除肺水肿：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿，同时限制液体入量（15002000ml/d）；应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。（3）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。（4）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如积极控制感染、抗休克等。4.心理护理 应根据病人的心理需求，通过语言、表情、手势等与病人交流，解释疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。,三、.创伤后脂肪栓塞综合征,概念： 脂肪栓塞综合征（FES）是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,临床表现：,一)肺部症状： 以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；二)无头部外伤的神经症状： 意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮肤粘膜出血点。几种次要症状：1)心率120次min；2)体温39；3)血小板计数150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低。,临床分型：,1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,肺部表现：,发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,肺部表现,胸部X线片（右图）胸部CT片（下图）,大脑表现,发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,大脑表现：,脑部CT示,瘀点：,发生在大约50%-60的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,瘀点：,预 防：,FES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的重视。1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。,护理重点：,密切观察病情变化： (1)生命体征监测，及时发现病情改变：多发骨折、严重骨折及骨折大手术后应给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断病情变化，及时报告医生，采取有效治疗措施。,（2）重视患者主诉：对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复。（3）体位：注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。,基础护理：,(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。 (2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。 (3)减少脂肪进入血流的机会：肢体固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。,(4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。（5）注意水及电解质出入量平衡。严格24 h 液体出入量统计（6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。（7）心理护理： 对清醒患者要做好解释工作, 缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。,（8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。 （9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。（10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧, 保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度, 及时更换被汗湿的衣服和被褥。（11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。,四、骨筋膜室综合症,概念： 骨筋膜室综合征:由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期证候群，是一种严重损伤后的反应性疾病,临床表现：,（1）疼痛： 创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。要注意区分3种疼痛：自觉痛、触压痛、牵拉痛。对于疼痛有的专著视其为最重要的判断指标，即非常剧烈的、暴发性的、止痛药都无法缓解的、不能用其他原因解释的疼痛，特别是指(趾)的被动牵拉痛，一旦出现这种表现即应断定为已发生肌肉早期明显缺血。至晚期，感觉消失，可无疼痛。,（2）肌力 指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动伸指或趾时可引起剧痛。这是个重要的观察指标。只要指(趾)主动活动状态良好(包括力量和幅度)则危险性就不大，至少未发展到严重缺血的程度。如果能排除肌肉神经本身损伤所致的活动障碍，单纯骨折疼痛是不会导致肌力明显下降的，而骨筋膜室综合征则会明显影响到其活动度和肌力，且早期即会影响到肌力和主动活动度。到了晚期则下降明显。故肌力可用于判断是否发生缺血和缺血的程度。若出现肌力下降则必须分析其原因，结合其他指标综合考虑。,（3） 感觉 此项指标只能作为骨筋膜室综合征发展到中晚期的指征之一。如果出现明显的感觉障碍则表明已发生缺血性神经肌肉麻痹，故其不宜作为早期判断指标 。（4）皮肤张力和硬度 皮肤张力增大和触摸肌肉部位时硬度增加均是间隙内压力增高的外在表现，据此可判断间隙内压力的变化趋势。张力越大表明肿胀越严重、间隙内压力越高(但在外敷料包扎下可能会掩盖这一体征，这时就要注意其他指标)。（5）患室表面皮肤略红，皮温稍高，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。但远侧脉搏和毛细血管充盈时间可正常。若不及时处理，将发展成缺血性肌挛缩，其主要表现为：由疼痛转为无痛；苍白或发绀、大理石花纹等；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉.,(6) 筋膜室内组织压力增高，前壁骨筋膜室内组织正常压力为12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。小腿间定正常压力为2.0kPa（15mmH），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12 24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血24小时发生功能改变，缺血812小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。,预防性观察与护理：,（1）对肢体挤压伤的患者，强调患肢制动，避免增加组织耗氧量。对合并软组织受损较重或粉碎、多发骨折患者，更应警惕本征得发生，护理观察更应全面、仔细，动态掌握患肢远端血液循环的变化，并及时报告医生。（2）肢体主要血管损伤的患者，扎止血带时间不宜过长，每小时应放松一次，一次5-6分钟，放松时压迫近心端血管。尽快做好手术准备，及时修复较大的血管，恢复血流。（3）对于有石膏或夹板固定的患者，应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动情况，应注意固定的松紧适宜度。适当抬高患肢，高于心脏15-30度，同时对肢体远端进行按摩，以促进血液循环及淋巴回流。,（4）对于肢体肿胀明显者，做到不抬高、不热敷、不按摩，还要遵医嘱给予脱水、消肿、止痛等治疗。有水泡时抽出水泡内液体，密切观察消肿效果，同时协助医生做好筋膜间室切开减压的准备。(5)早期发现与及时救治 骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，就是早发现、早诊断、早期治疗。早期护理观察必须做到细致入微。对四肢骨折患者，应高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢血运情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏固定最初72小时以内，应密切观察患肢的末梢血液循环，特别是动脉搏动的情况，通常每15-30分钟检查1次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比，要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象，倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧，尤其在受伤早期，如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时：,1）局部持续、剧烈的疼痛，用止痛药也很难缓解；2）患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮；3）受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩关节呈伸直状态，被动向反方向牵拉发生剧烈疼痛；4）患肢感觉减退或过敏，感觉消失；5）患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失。 应立即报告医生，立即解除患肢局部压力，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备，当压力达到30mmHg时，就应及时切开减压。不要等5P症状，即疼痛（pain）、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和无脉(pulseless)均出现时，才报告医生。对其宁可过早报告，而不可延误。,五、挤压综合征,1.概述： 挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,2.临床表现： （1）局部症状：由于皮肉受损，血离脉络，瘀血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。 （2）全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。,3、挤压综合征主要特征表现分述如下： 休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清。高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。,临床分级：,可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。1一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。2二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。3三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。,1 基本病情,3 护理诊断,2 相关介绍,4 护理措施,5 健康教育,1 低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关,2 清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关,3体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关,4排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 病情观察,2 基础护理,3 高热的护理,4 人工气道的护理,5 使用呼吸机的护理,6管道的护理,7安全的护理,8 CRRT护理,9 用药护理,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1、正确及时的心理疏导：告诉家属急性肾功能不全在现今医疗水平下是可以治疗的，存活率和生活质量都是很高的，要做好家属的工作，以乐观饱满的情绪配合医护人员战胜疾病。2、改善贫血，防止感染：由于肾脏疾病本身的因素、透析时对血液的损耗均可导致贫血的发生，严重贫血又可影响透析患者的生存，因此，应指导家属加强对患者的营养，充分透析。注意保暖，防止感染。3、血透期间 教会家属定时测量血压并记录，对血压控制不满意或有心动过缓等副作用时应及时就诊。慎用肾毒性药物，尽量不用或少用以保护残余肾功能。补充微量元素及各种维生素。,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,多器官功能障碍综合症,概念,恶化的结局是多器官功能衰竭,MODS的临床过程可有两种类型：1. 速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。此型发生往往由于原发急症严重。 发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，未列入MODS。2. 迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能 障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。,多器官功能障碍综合症,临床表现,表1. MODS的初步诊断,续表1. MODS的初步诊断,back,七、弥散性血管内凝血（DIC）,【概述】：弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可容性促凝物质入血，从而引起的以凝血功能失常为主要特征的病理过程。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。,【临床表现】,（一）出血 急性的DIC主要表现为突然发生的大量广泛的出血，出血可随原发病变而不同，皮肤出血呈一处或多处的大片瘀斑或血肿产科意外有大量的阴道流血，在手术中发生时，伤口可渗血不止或血不凝固。在局部注射的部位则有针孔持续渗血。严重的病例也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。特殊少见的暴发性紫癜多发生于感染，特别是儿童流行性脑膜炎的患者从皮肤紫癜可发展成界限清楚的紫黑色皮肤坏死及下肢坏疽，出血以两下肢及臀部为主。,（二）微血管栓塞症状 在慢性的病例中比较明显，如恶性肿瘤中见到的Trousseau综合征可见到临床有游走性血栓性静脉炎、血管瘤患者可伴有Kasabach Messitt综合征。器官内血管中有血栓时可伴有相应器官的缺血性功能障碍或甚至功能衰竭，以肺部及肾脏最常见，肾脏有血栓时常有腰痛、血尿、蛋白尿、少尿，甚至尿毒症及急性肾功能衰竭，肺栓塞可引起呼吸困难、紫绀、呼吸窘迫综合征。,（三）低血压及休克 见于严重的病例，休克的程度与出血量不成比例，以革兰阴性杆菌败血症引起的DIC最常见，可与DIC形成恶性循环。是病情严重，预后不良的征兆。休克一旦发生后会加重DIC，引起器官功能障碍。（四）溶血 常较经微，一般不容易觉察。微血管病性贫血，除有贫血及溶血的症状外，血象中还可有红细胞的畸形和破碎。,【护理】,（一）、病情观察：1、观察生命体征及意识状态，如有异常及时通知医生。2、观察出血症状 DIC可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血，如呕血、便血、泌尿道出血，颅内出血意识障碍等症状，因此，观察出血部位及出血量。3、观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜发绀缺氧，尿少或尿闭，血压下降，呼吸循环障碍等症状。,（二）出血的护理,尽量减少创伤性检查和治疗，护理操作时动作轻柔，减少肌肉注射，静脉注射时止血带不宜扎的过紧，拔针后穿刺部位按压5分钟，保持鼻腔湿润，防止鼻出血，吸痰动作轻柔。,（三）失血性休克的护理,立即平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，迅速建立三路静脉通路，以保证快速用药及补充血容量及凝血因子，争取在1-4小时改善微循环障碍，注意观察尿量，如每小时少于30毫升，则反应组织灌注不足，及时通知医生。给予吸氧2-4升/分，以改善缺氧，并做好动脉血压检测。,（四）基础护理,根据病情给予饮食指导，加强口腔，皮肤，会阴部的护理，同时注意预防三大并发症的发生。,（五）心理护理,患者由于大出血，病情危重而出现恐惧心里，护士应给予心里疏导，做好患者及家属的安慰工作，消除其焦虑和恐惧，告知其抢救的成功率高，取得配合。,八、应激性溃疡,1.概述 应激性溃疡(stressulcer)又称急性胃粘膜病变、急性出血性胃炎，是指机体在应激状下胃和十二指肠出现急性靡烂和溃瘤。是多发伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多官功能衰竭等严重应激反应情况下容易发生的急性胃站膜病变。,应激性溃疡的发生主要是在应激情况下胃教膜屏障功能受损后由H+作用的结果. 重创伤(包括大手术)、感染、休克等患者80%以上都有急性胃蒙古膜病变，但大多数未发展溃扇大出血，随着原发病的好转而自愈，一旦发生大出血，其病死率较高。,2.临床表现： 最先表现为出血。出血时并非病变开始时，一般在此前病变已有一段时间。起初毒病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取预防措