腰椎间盘突出症的诊断及治疗

腰椎间盘突出症的诊疗,一、腰椎间盘突出症的概述二、解剖概要三、分型和病理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗八、预防,腰椎间盘突出症,腰椎间盘因外伤或腰部软组织慢性劳损所致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫脊神经或者神经根，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主要症状的疾病，严重时可引起下肢瘫痪。,一、概述,应力集中,二、解剖概要,关节学各论,椎间盘：连结相邻两椎体的纤维软骨盘组成：外部纤维环、内部髓核。数目：23块作用：连结、缓和冲击。：保持脊柱的长度；维持身高；联结椎间盘上下两椎体；使椎体间有一定活动度；使椎体表面承受相同的压力；缓冲作用，起着弹性垫的作用。,2.腰椎间盘,髓核含85%的水分，其密度随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。,5.腰部韧带,椎间盘与神经根的关系,腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过中不与同序数椎间盘相接触。腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。,腰椎间盘突出症的相关解剖,椎间盘与神经根的关系,腰椎间盘突出症的相关解剖,三、腰椎间盘突出症的发病特点,1.退行性变（老化）发病基础2.外力的不当作用（不良姿势、用力不当、过度用力等）诱发因素3.另外，腰椎间盘突出症还与其他因素有关，包括：遗传因素、肥胖等。,一、椎间盘的退行性改变 椎间盘血液供给缺乏，修复能量较弱，日常生活中椎间盘受到各方面的挤压，牵拉和扭转作用，易使椎间盘髓核、纤维环、软骨板逐渐老化，导致纤维环易于破裂，而致椎间盘突出二、长期震动 长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。同时震动亦影响椎间盘营养，对微血管的影响均可加速椎间盘突出。三、过度负荷 当腰部负荷过重，长期从事弯腰工作，腰椎间盘负重超过100千帕/平方厘米以上时，即导致椎间盘纤维环破裂。,腰椎间盘突出的发病原因,四、外伤 由于腰椎排列呈生理前凸，椎间盘前厚后薄，当患者在腰部损伤、跌伤、闪腰等时，椎间盘髓核向后移动，而致椎间盘向后突出。 五、腰穿 早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道六、其它 1、年龄：椎间盘突出的发病率20-40岁占64.46%，40岁以上的占34.92%，平均年龄为40.8岁。 2、身高：超过正常平均高度的男女。 3、遗传：这也是病因学的考虑方面。 4、妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带在松弛退变的基础上易患椎间盘膨出，多次妊娠发病率增高。 5、吸烟：吸烟对血流的改变多有报道。 6、糖尿病：常致动脉硬化加剧，易引起血循环障碍。,七、比较常见的诱发因素腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,1. 腰痛（伴臀部疼痛） 纤维环外层及后纵韧带（窦神经）受到突出髓核的刺激2. 下肢放射痛 典型的疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，腹压增加时加剧 发病率L4/5L5/S1L3/43.马尾神经症状主表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常,诊断,腰 椎 侧 突,腰部活动受限,压痛及骶棘肌痉挛,直腿抬高试验及加强试验,神经系统表现,姿势性代偿畸形,前屈最明显,棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛,60度以内为阳性,神经系统表现,1.腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。动力位X片可鉴别患者是否合并脊柱滑脱及成角不稳。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。,X线表现：,前位,侧位,4、西医分型，那一型最重？,根据髓核向后突出部位分为3型。,1. 后外侧方突出型：是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为多见，约占80%左右。最多。2. 中央突出型：此型除引起坐骨神经症状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍。 3. 椎间孔内突出型和极外侧型：容易漏诊，但所幸其发生率低，仅1%左右。,临床分型,北美脊柱外科学会指南,腰椎间盘突出症治疗原则,依据针刀医学关于人体弓弦力学系统及疾病病理构架的网眼理论，腰椎间盘突出症的根本病因是腰部的软组织损伤后，引起腰椎错位及椎管容积的改变，导致腰段力平衡失调以及神经根与周围软组织的粘连瘢痕所致。应用针刀整体松解腰段软组织的粘连瘢痕挛缩，针刀术后辅以手法调节腰椎的微小错位，从而调节腰椎管的形态结构，改善腰椎管容积，恢复神经根的正常通道。,主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。方法：（1）绝对卧床休息 卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。（2）牵引治疗 不推荐（3）理疗和推拿、按摩 注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）支持治疗 可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。（5）皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。（6）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。,非手术治疗,指南,手术适应证病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者合并马尾神经受压表现出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降合并椎管狭窄者。,手术治疗,腰椎间盘突出症的传统手术治疗方案 后路腰椎间盘突出摘除术：椎板间开窗减压全椎板切除减压半椎板切除腰椎间盘突出摘除术,优点：视野比较清晰充分减压神经根缺点：影响脊柱的稳定性腹膜大血管和神经根损伤手术源性椎管狭窄,全椎板切除和半椎板切除方式,优点：创伤小，治愈率高，术后恢复快，对脊柱稳定性影响小，缺点：暴露的范围小，术后需长期卧床，术后易出现椎体下沉，撞击等,开窗式椎间盘髓核摘除术,椎旁肌间隙入路全身麻醉后，俯卧位于 手术台上，垫空腹部，常规消毒铺巾。 取长约 8 cm 后 正中纵行皮肤切口，以病变节段椎间盘为中心，切开 皮肤和皮下组织，在皮下向两侧分离显露腰背筋膜。 旁开中线 4 cm 左右两侧切开胸腰筋膜，可见双侧最 长肌与多裂肌之间的肌间隙。钝性分开肌间隙，显露关节突关节及椎板间隙。C 形臂 X 线透视下，上下位 椎体常规置入椎弓根螺钉。患侧行减压，切除患侧上 下关节突大部分及周围韧带和软组织。 经椎间孔显 露突出的椎间盘， 可见突出的椎间盘压迫上位神经 根，神经拉钩外上方向牵拉神经根，切开纤维环摘除 髓核，使神经根完全解除压迫。 适度撑开椎体，选取 大小满意的植入减压自体骨和同种异体骨粒的椎间 融合器，植入椎间隙。C 形臂 X 线机透视证实椎弓根 螺钉和融合器位置良好后，放置连接杆，并对减压椎 间隙节段进行适当加压固定， 安装好椎弓根钉棒内 固定系统。 冲洗伤口，减压部位放置 1 根引流管，逐 层缝合切口。,手术入路,后正中入路（TLIF）：全身麻醉后，俯卧位于手术 台上，垫空腹部，常规消毒铺巾。 取长约 8 cm 后正中 纵行皮肤切口，以手术节段为中心，依次切开皮肤和 皮下组织，切断多裂肌在棘突的起点，并沿棘突两侧 逐步剥离骶棘肌直至显露椎间小关节，常规置钉，安装椎弓根内固定系统。,化学溶核术经皮腰椎间盘摘除术关节镜下椎间盘切除术经皮激光椎间盘减压术射频消融髓核成形术后路显微内窥镜下椎间盘切除术微创人工腰椎间盘置换术,腰椎间盘突出症的微创手术治疗方案,适应症：单纯包容性腰椎间盘突出症，腰椎间盘脱出，椎间孔狭窄手术方式：YESS 技术（经安全三角工作区入路）：包容性椎 间盘突出症及椎间孔外突出型、极外型椎间盘突出症TESS 技术（经椎间孔入路）：椎间孔内侧、中央型髓核突出或伴有椎间孔狭窄者,经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症治疗,Kambin安全三角,位于脊神经前后支，上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。,入路,YESS技术：经安全三角区进入椎间盘，不经硬脊膜外腔。（安全，操作简单，但不能对受压神经根直接减压）TESS技术:通过切除部分关节突关节进入硬脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织，不受