缺血性卒中诊治三重奏

缺血性卒中三重奏,病因和发病机制、危险因素,颅脑科2012级硕士 易铭佳2013年7月29日,动脉狭窄血流减慢血栓形成血管堵塞（侧支状况）神经组织梗死脑水肿颅高压系统合并症疾病结局（复、残、亡）,缺血性脑卒中过程,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,2010年3月20日CISS第三稿,检查欠缺,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,发病机制,病因,危险因素,穿支动脉粥样硬化血栓形成,颅内外大动脉粥样硬化血栓形成40%50%,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中10%-20%,急性穿支小动脉闭塞,其他病因：烟雾病夹层动脉瘤遗传（CADALIL）血液病动脉炎感染等,CISS,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,血栓与斑块的关系：斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果；血栓机化成为斑块的一部分,61,与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化,（狭窄50%或有易损斑块证据）,大动脉粥样硬化分型依据,71,大动脉粥样硬化分型依据,有至少一个以上卒中危险因素或有至少一个以上的系统性动脉粥样硬化证据,卒中危险因素定义： 男性45岁或女性55岁、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、 正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样硬化、闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,动脉粥样硬化的全身表现,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,TIA(短暂性脑缺血 ),心绞痛,脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死,肾动脉狭窄,AS是系统性病变,心源性卒中,机制心脏附壁栓塞脱落心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞（心源性栓塞）心输出量减少心功能不全或心律失常时心输出量减少或静脉压增高，使脑动脉血流减少，容易诱发血栓形成;（低灌注）房颤心排血量下降+心房内血栓形成,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、,病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,缺血性卒中：心源性原因,CISS,穿支动脉疾病,载体动脉斑块堵塞穿支穿支动脉区梗死 穿支动脉粥样硬化 穿支动脉玻璃变,穿支动脉疾病,（腔梗）,1.与临床相符的穿支动脉去急性孤立灶（1.5cm) ；无小血管病影像学改变之一。,包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄,大动脉粥样硬化缺血性卒 中,载体动脉斑块堵塞穿支,依据,24,基底节区梗死-MCA狭窄,CISS,26,易损斑块的类型,A.薄纤维帽,B.大脂质核心,A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；,正常,破裂倾向的斑块,破裂/血栓形成,有糜烂倾向的易损斑块,糜烂溃疡易损斑块,有内出血的易损斑块,有钙化的易损斑块,严重狭窄的易损斑块,Circulation. 2003;108:1664-1672,CISS,动脉粥样硬化发病的危险因素,CISS,病理学机制提示：胆固醇与卒中有相关性,LDL-C,血管腔,内膜,中膜,LDL-C被氧化修饰,oxLDL-C,巨噬细胞,单核细胞,泡沫细胞,淋巴细胞,脂质核心,平滑肌细胞胶原纤维,LDL-C在斑块形成中的作用,血管腔,内膜,中膜,淋巴细胞,免疫反应,泡沫细胞,死亡破裂,脂质核心生长,脂质核心钙化,大脂质核心,纤维帽,血小板聚集,LDL-C斑块事件链,低灌注性脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心绞痛、MI,动脉源性脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛,单核细胞,LDL穿透性,巨噬细胞,内皮依赖的血管舒张性,内皮通透性,oxLDL,脂蛋白与血管壁的接触时间,（二）高血压加剧动脉粥样硬化发生,1.血管内皮结构受损2.血管内皮功能损伤,分清危险因素、病因和发病机制概念对二级预防的意义,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,缺血性卒中,高血压、高血脂,穿支动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,血管损伤 暴露血管内皮下胶原 血小板激活 凝血系统 血管收缩 （粘附、聚集、释放） 激活 血小板止血栓 纤维蛋白形成 凝血块形成,动脉粥样硬化血栓形成时行抗血小板治疗, 可有效地减少血小板的粘附聚集，防止血栓形成。而此时进行的若为抗凝治疗，则对血小板的活化抑制作用有限,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,房颤、机械瓣置换术后、DVT等，当血流动力学发生改变，血流过缓，局部形成涡流等情况时，血小板及凝血因子会在局部浓集，形成局部高凝状态。这时的治疗则应以抗凝为主。,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因（烟雾病）,手术治疗,控制危险因素：降压、他汀,二级预防措施？,基于病因和发病机制的干预,缺血性卒中抗血小板治疗 分层策略中国专家建议,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据）近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II类推荐，C级证据)。,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,50%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期监测血脂水平。2）对于有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中/TIA极高危患者和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者），均推荐强化他汀治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下，或LDL-C降低幅度在50%以上，并定期监测血脂水平。,他汀对卒中的二级预防,缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值，建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,他汀的使用剂量、时机和疗程,现有证据表明，对于冠心病患者或冠心病风险人群中，他汀治疗未明显增加脑出血风险。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的 。他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。(供参考：ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍，停药观察)。,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,他汀的安全性,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010血压控制,对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。,2011版美国心脏协会/美国卒中学会卒中预防指南,强调降血压的个体化治疗。高血压患者应根据个体化原则选择特定的降血压药物和目标值，推荐使用利尿剂或利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类（类推荐，A级证据）。应兼顾患者的脑血管颅外段闭塞、肾功损害、心脏疾病和糖尿病等具体情况，基于药物的特点和作用机制，选择有针对性的降血压药物。指南并没有提出具体的降血压目标值，仅间接提出收缩压和舒张压平均下降大约10/5 mm Hg可以获益，正常的血压值不应超过120/80 mm Hg。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010血糖控制,糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlC6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，级推荐，A级证据）。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm