2015年8月新护理文件书写规范

商丘市中心医院护理文书书写规范商丘市中心医院护理文书书写规范 2011 102011 10 制定 制定 2015 082015 08 第二次修订 第二次修订 各科室 各科室 根据卫生部 关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知 卫办医政发 2010 125 号 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 试行 豫卫医 2011 106 号 和 卫生部关于 电子病历基本规范 试行 的通知 卫医政发 2010 24 号 要求 和我院 护理工作实际 结合 2011 年中心医院护理文书书写规范实施细则 现将修订的 商丘市 中心医院护理文书书写规范 印发给你们 望遵照执行 护理文书是病历资料的重要组成部分 是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归 纳 分析 整理形成的文字记录 包括体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 手 术护理记录单等 基本要求 1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 使用蓝黑墨水 碳素 墨水书写 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求 2 护理文书 应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病 名称等可以使用外文 3 护理文书书写应当规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通 顺 标点正确 4 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚可辨 并注明修 改时间 修改人签名并在右侧写上正确的字 不得采用刮 涂 粘等方法掩盖或去除原来的 字迹 5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24 小时制记录 小时与分 钟各占两位数 如 8 点 30 分写成 08 30 电子病历均用黑色油墨 A4 纸打印 一 体温单一 体温单 1 1 楣栏项目 楣栏项目 包括患者姓名 性别 年龄 科别 床号 诊断 住院号 2 2 日期栏 日期栏 每页日期栏的第一日填写年 月 日 其余只填写日 如遇到新的月份或 年度 应填写月 日或年 月 日 3 3 住院天数栏 住院天数栏 自入院当日开始计数 直至出院 4 4 手术日期栏 手术日期栏 用红色墨水笔填写手术或分娩后日数 以手术或分娩次日为第一日 填写 1 依次填写至 14 日 在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内 40 42 之间用红 色墨水笔纵行顶格填写 手术 或 分娩 字迹清晰 若在 14 日内患者做第二次手术 应 在手术当日填写 手术 2 将第 1 次手术日数作为分母 第 2 次手术日数作为分子填写 依此类推 5 5 注意事项 注意事项 在体温单 40 42 横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院 出院 转 入 死亡 手术 分娩 除手术 分娩和出院不写具体时间外 其余时间均采用 24 小时制 精确到分钟 各时间均应填写在相应的时间栏内 一 体温曲线绘制 1 体温用蓝色笔绘制 表示腋温 表示口温 表示肛温 相邻体温之 间以蓝线相连 2 药物或物理降温后测量的体温用红 表示 划在降温前体温的同一纵格内 并 用红虚线与降温前的体温相连 下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连 3 体温低于 35 含 35 时 为体温不升 在 35 横线下测量时间点顶格用蓝黑 墨水笔纵行填写 不升 不再与前次和下次测得体温相连 二 脉搏曲线绘制 1 脉搏以红点 表示 相邻脉搏之间以红线相连 2 脉搏与体温重叠时 在体温符号外画红圈 3 脉搏短绌时 心率以红圈 表示 相邻脉搏与心率以红线分别相连 两连线的 空白区 以红笔划直线填满 三 呼吸曲线的绘制 1 呼吸以黑点 表示 相邻呼吸之间以黑线相连 也可用红色笔以阿拉伯数字表 述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸 2 次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第 1 次 呼吸应当记录在上方 2 呼吸与脉搏重叠时 在呼吸符号外划红圈 3 使用呼吸机的患者 呼吸以黑表示 在相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划 R 相邻的之间不连线 R R 四 体温单底栏填写要求 1 底栏项目填写大小便次数 出入液量 体重 血压 药物过敏 数据以阿拉伯数字 记录 只填写数字 免记单位 在每页下方填写住院周数 2 大 小便次数每 24 小时记录 1 次 填写前一日 24 小时的次数 3 大便以次数为单位 表示大便失禁 表示人工肛门 未解大便以 0 表 示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便以 E 作分母 排便次数作分子 如 灌肠后无大便以 0 E 表示 灌肠后排便 1 次以 1 E 表示 灌肠前自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次以 1 E 1 表示 灌肠 2 次后排便 4 次以 4 2E 表示 4 小便以次数为单位 失禁以 表示 留置尿管以 C 表示 如 1500 C 表 示留置尿管患者排尿 1500ml 留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量 ml 数 拔除 尿管当日记录尿量 ml 数 次日记录小便次数 5 出入液量以 ml 为单位 填写前一日 24 小时的出入液总量 6 血压以 mmHg 为单位 Qd Bid 测量的血压填写在相应日期栏内 每日测量 3 次以上 的血压须记录在护理记录单上 7 体重以 kg 为单位 新入院患者当日须测量体重并记录 不能测量的患者应注明 轮 椅 或 平车 住院患者每周测量记录 1 次体重 病情危重或卧床的患者 在体重栏内填 写 卧床 8 药物过敏栏填写患者过敏药物名称 两种以上 含两种 药物过敏应记录 多种药 物 住院期间发生的药物过敏 须填写在当日日期栏内 9 住院周数用蓝黑或碳素墨水笔 填写 10 实施降温措施后 脉搏短縒 使用呼吸机等时 T P R 绘制方法正确 11 新入院病人测生命体征一日两次 每日上 下午各测一次 正常体温者连测 3 天 3 天后如体温正常改一日一次 危重病人每日测量四次 夜间 11 点和凌晨 3 点不发热可不 测 直到停止危重医嘱 12 外科手术后患者 T P R 加测三天 每天不少于四次 夜间 11 点和凌晨 3 点不发热 可不测 13 体温不升或体温在 37 5 摄氏度以上者 应每四小时测量一次 正常三天后改为每 日测一次 体温在 37 1 37 5 每日测两次 做药物过敏试验时由护士将皮试结果填入打印 出的临时医嘱括号内 如结果为阳性需用红色墨水笔填写 阴性用蓝色或碳素墨水笔填 写 表示 14 新病人入院测血压一次 学龄前儿童 7 岁以上测血压 呼吸 脉搏并记录 3 岁以 上测呼吸 脉搏并记录 婴幼儿每周测体重一次 凡住院病人每日记录大小便次数 包括入 院当天 婴幼儿只记大便次数 住院病人每周测体重一次 并有记录 二 医嘱单二 医嘱单 1 医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名 执行时间采用 24 小时制 2 执行医嘱时 严格执行查对制度 医嘱执行后应注明执行时间并用正楷字签全名 执行时间应具体到分钟 长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名 临 时备用医嘱如过期未执行 护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写 未用 二字 签名应清晰 完整 执行取消医嘱时 分 2 种情况 1 如果医生下达的医嘱 护士没有执行前就取消 时 护士可以不签字 2 如果医生下达的医嘱 护士执行后才取消时 护士用红色墨水笔在 该项医嘱栏内写 未用 二字 签名应清晰完整 3 一般情况下 护士不执行口头医嘱 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时 护士 应当复述一遍无误后执行 执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间 4 同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间 中间用竖线相连 不同执 行时间之间的医嘱 不得用竖线相连 执行者签字时间 不能超越医嘱下达时间 并记录在 抢救用药记录本上 5 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱 其后标注一个括号 由执行护士 将皮试结果填入括号内 如结果为阳性需用红色墨水笔填写 阴性用蓝黑或碳素墨水 笔填写 表示 6 临时医嘱医生开具体时间与实际时间相符合 护士及时执行并签名 执行不得超过半 小时 st 医嘱应立即执行不得超过十分钟 7 非抢救患者一律不执行口头医嘱 8 医嘱开具有误 医嘱不全 医嘱不清 用药时间 剂量不准 原则上不执行 待弄 清后方可执行 9 护士处理电子医嘱严格执行查对制度 无误后方可确认执行 对有疑问 模糊的医 嘱及时向医生查询 严防盲目执行医嘱 10 医嘱生成后 处理医嘱护士直接打印当天的各种药物治疗单 包括注射 口服 输 液等长期 临时医嘱治疗单并执行 11 打印出的长期 临时医嘱严格执行医嘱时间签名 由处理医嘱护士在其打印出的姓 名上签名 不得代签 同一时间执行的医嘱可在上 下两栏内签名及执行时间 中间用竖线 相连 不同时间之间的医嘱 不得用竖线相连 三 病危 病重 患者护理记录单三 病危 病重 患者护理记录单 病危 病重 护理记录是指护士对病危 病重 患者住院期间护理过程的客观记录 包 括患者生命体征 出入液量 病情动态 护理措施 药物治疗效果及反应等 应根据相应专 科护理特点书写 1 护理记录必须是获得护士资格的执业护士书写 未获得护士资格的不得书写 一般 项目包括患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断及页码 患者诊断发生变更时 在续页上填写变更后的诊断 并和同医生第一诊断一致 写全名 2 首页首次记录日期栏内要填写年 月 日和记录的时间 续页只填写月 日和时间 遇到新年度应填写年 月 日 每页第一次记录填写日期和时间 其后只写具体时间 连续 记录时如上页未写完 更换页面可不写日期 3 在相应栏目内及时记录患者的体温 脉搏 呼吸 血压 出入液量等 计量单位写 在标题栏内 记录栏内只填数字 4 及时准确 客观真实记录患者的神志 精神 病情变化 主诉 症状 体征 抢救 经过 特殊检查 主要用药 根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的 效果和患者的皮肤 卧位 心理状况 饮食 睡眠 大小便 出入液量和各种引流管是否通 畅 引流液的颜色 性质和量 手术患者当日应记录手术时间 麻醉方式 手术名称 返回 病房时间及引流情况等 5 心电监护记录 首次连接开始监护时 记录监护指标数据 并描述节律 如窦性心 律齐或房颤 以后常规 q2h 观察记录数据 没有节律改变或病情变化不再文字描述 记录 至医嘱停用监护 每班要有小结 6 患者输血应记录输血前用药 血型 血液种类 血量及输血过程观察结果等 输血 期间至少记录六次 输血前评估患者病情 测量生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 已告知当班医生 遵医嘱于 点 分输入 何种血液制品 毫升 输血前体温正 常 血型为 型 血袋号为 输血前 用药 注射 滴速为 滴 分 输血 15 分钟 通过床边观察输血顺利 无不良反应 滴速调整为 滴 分 正在输血 输入顺 利 无不良反应 输血已顺利结束 无不良反应 输血结束 1 小时 监测生命体征观察无不 良反应 推荐使用表格式输血护理记录单 内容详见 商丘市中心医院输血安全护理记录 单 7 规范记录出入液量定时总结 并在体温单底栏记录 入量 单位为 ml 项目包括使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经 鼻胃管 肠管输注的营养液等 出量 单位为 ml 项目包括尿 便 呕吐物 引流物等 8 抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征 病情变化 抢救护理措施 停止 抢救时间等 并于抢救结束后 6 小时内据实补记 死亡记录的时间医生 护士要记录一致 死亡时间要具体到分钟 9 护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名 10 出院小结 凡危重病人均要有出院小结 出院小结要写明整个住院期间的治疗和护 理过程 病情转归 如患者李松于 10 月 27 日 10 00 以心肌梗塞入院 入院后给于溶栓治 疗 心电监护 活血化瘀 营养心肌等药物应用及对症支持治疗 同时给于心理护理 健康 教育 康复指导 术前 术后 等 病人痊愈 于今日出院 给于出院指导 定期复诊 不 适随诊 四 手术护理记录单四 手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视 术中护理 术后交接及巡回护士对手术患者手术中所 用器械 敷料等物品的客观记录 应当在手术结束后即时完成 文字工整 清晰 无错别字 各项目填写完整 准确 无漏项 空格处可以填写其它手术物品 未使用的手术器械和敷料 空格内用对角线斜杠表示 签名清晰可辨 不得代签名 记录内容符合要求 能反应巡回护士对手术患者术中护理情况 及所用器械敷料等 巡 回护士签名 1 1 楣栏项目 楣栏项目 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 体重 手术间号 手术类 别 手术日期 术前诊断 手术名称 麻醉方式 主刀医师 手术开始时间 手术结束时 间 患者出手术间时间 去向 麻醉恢复室 病房 重症医学科等 手术器械物品灭菌是 否达标 2 2 手术器械物品清点核对登记 手术器械物品清点核对登记 手术器械 敷料等各类物品的名称及数量 各类物品 手术开始前 关闭体腔前 关闭体腔后数目登记 3 3 底栏 底栏 器械护士 巡回护士签全名 4 4 术前访视 术前访视 药物过敏史 隔离种类及措施 皮肤状况 术前健康教育 访视者签名 5 5 术中护理 术中护理 静脉穿刺种类及部位 留置尿管 留置胃管 手术体位及易受压部位防 止压疮措施 止血仪器使用情况 植入物及植入器械使用说明 术中使用电刀 负极板及皮 肤状况 输入的血液制品种类 标本送检及巡回护士签名 1 手术敷料 器械清点记录准确无误 手术前后物品清点数目相符 手术中追加的 器械 敷料应及时准确记录 无涂改 2 器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述 书写清晰可辨 不得用 表示 数字书写错误时应由当事人即时重新书写 不得修改或采用刮 粘 涂等方法 掩盖或去除原来字迹 3 使用外来医疗器械时需登记器械的总件数 凡使用人体植入器械必须详细填写植 入物名称 数量 并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内 4 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接患者手术进展 术中护理及 该台手术所用器械 敷料清点等 并如实记录 6 6 术后交接 术后交接 皮肤状况 静脉通道 带回血液品种及量 各种引流管放置以及带回物 品 手术室护士 病房护士分别签名 7 手术安全检查表内 手术室护士必填项目要填写齐全 准确 四 危重患者护理计划单四 危重患者护理计划单 为及时 准确了解患者病情及护理要点能依据患者的需求 生理 心理 社会 文化等因素 制定个性化的护理计划 详细内容见模板 五 病室交班报告书写要求五 病室交班报告书写要求 1 用蓝黑钢笔填写各项 如病室 日期 时间 住院患者总数