面神经舌下神经吻合术PPT课件.ppt

面神经 舌下神经吻合术简介 1 手术适应症 舌下神经与面神经吻合术适用于 不论什么原因所引起的面神经损伤 只要能找到面神经远端 面部肌肉无纤维变性者 可将至少有部分运动纤维的神经近侧端与面神经远侧端吻合 若病人为歌唱家或演说家 需要舌运动灵活者 不能行面神经 舌下神经吻合 而与副神经吻合为宜 2 部分常见手术原因 1 听神经瘤所致的面瘫 第 脑神经受累症状要比面瘫早出现 这与运动神经的抵抗力要比感觉神经强有关 切除肿瘤后 找到断端 采用神经移植恢复其通路 当切除脑桥小脑三角区的大肿瘤同时切断了面神经时 则将面神经的远端和其他运动神经 如舌下神经 的近端吻合 以改善肌肉的张力 2 贝尔 Bell 麻痹 为最常见的面瘫 它突然发生 可发生在任何年龄 原因不明 可为缺血性 病毒性和遗传性 但多倾向于病毒感染 面神经纤维在内听道内排列疏松 而进入面神经管时 入口处狭窄 神经纤维紧缩且周围有致密的神经鞘膜包裹 因此 越来越多的学者接受面神经全程减压治疗Bell面神经麻痹 3 中耳炎引起面瘫 若急性中耳炎初期发生的不完全性面摊 在早期行鼓膜切开术和应用足量抗生素 一般都能治愈 若发病10d后出现面瘫 则可能为面神经水肿或骨管产生骨炎所致 应做乳突手术 当术中发现面神经为肉芽或腐骨压迫时 应予以清除 并根据水肿情况决定是否同时进行减压术 胆脂瘤性中耳炎合伴面瘫者 应首先清除病灶同时予以减压 若神经被腐蚀中断 则应行面神经移植术 非胆脂瘤性中耳炎伴迷路症状 面瘫 耳聋者应考虑到结核的可能 先按结核治疗 如结核病灶已侵犯神经无论何种治疗都不能恢复 可于炎症控制后行神经移植术 3 部分常见手术原因 4 手术损伤 损伤的原因 先天性面神经管裂缺和神经走行异常 Takahashi 1992 报道占74 其中水平段占61 多位于前庭窗附近 锥段21 垂直段18 中耳炎时暴露的神经感染 水肿与肉芽混杂一起 先天性小耳畸形 外耳道闭锁者面神经走行异常占1 3 故手术时均易伤及 胆脂瘤性中耳炎乳突炎骨质有严重破坏 使面神经暴露 肉芽增生 解剖标志不清 术中易于损伤或误以肉芽刮除 手术失误 如麻醉误伤 去除上鼓室外侧壁 断桥或削低面神经嵴时 用凿或钻方向不对或失手滑脱所致 术中牵拉鼓索神经或神经撕裂伤或电钻的热损伤等 5 治疗方法 术中即发性面瘫 排除麻醉药所致 多表示神经已遭受中度以上损伤 术者应立即探查面神经 进行神经修复 术后晚期面瘫 应选择技术及设备条件好的医院进行 手术目的是清除病灶 修复神经 手术原则 按原手术进路探查 清除肉芽 残留胆脂瘤组织 骨片嵌塞压迫者 去除骨片 由正常神经管和神经段开始探查 遇有可疑用神经电刺激仪观察 先天性骨管缺裂 神经疝出者 应将神经两端骨管磨除直到正常神经干 并将神经鞘膜切开 如为部分撕裂伤 应将鞘膜切开 整复断离纤维和鞘膜复位 行断端吻合术 若神经缺损不到3 10mm可改道吻合 若神经缺损多者可采用耳大神经或股内侧皮神经移植 当病灶清除 神经修复后 术腔应以颞筋膜 明胶海绵覆盖 此类伤以断裂伤最多 其次为断离和缺损 以部位撕裂伤和骨片嵌压伤疗效最好 近10年来 对于神经缺失性损伤的病例 进行神经移植或改道吻合的手术仍有争论 有人认为神经移植存在两个移植的吻合面 神经纤维生长经过吻合面 可能长入不同的神经小管 易产生联带运动等副作用 而且神经功能恢复的时间也较长 在改道过程中面神经鞘与其骨管壁分离使原有血管均受损伤 导致神经缺血 对神经创伤较大 神经离开原来的骨管 失去保护及固定的作用 一致认为 在软组织内改道吻合效果良好 因软组织可提供良好的血供 4 面神经解剖 面神经是人体内居于骨管中最长的神经 其穿行骨管约3 1 3 3cm 也是最易遭受损伤的神经 从大脑皮质的中央前回到面神经末梢之间任何部位的外伤 肿瘤 炎症和变性等病变均能引起面部的部分或完全麻痹 但大多数面神经麻痹系由颞骨内病变所引起 5 6 7 手术方式 1 切口在患侧耳部做耳后切口 自乳突尖上方向下向内延长到颈部胸锁乳突肌前缘 将耳大神经向后或向前牵引 勿切断 2 分开胸锁乳突肌和二腹肌后腹 游离腮腺后叶 暴露乳突尖 找到出茎乳孔的面神经 牵开二腹肌可见颈动脉 舌下神经和其下降支 图9 3 4 4 2 有人主张 先行乳突根治术 暴露面神经垂直段 然后在砧骨窝下方切断面神经 将神经游离出骨管 反转出茎乳孔 这样可增加面神经长度 便于吻合 减少张力 3 分离出舌下神经 与面神经吻合舌下神经恰在二腹肌下方的深面 位于颈内静脉前方 颈内动脉的外侧表面 舌下神经及其外侧缘的下降支应予以广泛游离 并尽可能在远端切断 舌下神经主干的近端与面神经远端吻合 舌下神经下降支的近端与舌下神经主干的远端吻合 8 9 几种常见手术方式 1 将舌下神经主干切断 缝合于面神经干的远端 舌下神经的降支缝合于该神经的远端 2 将舌下神经降支切断 缝合于面神经远端 3 劈开部分舌下神经干 缝合于面神经远端 舌下神经降支切断后缝合在该神经主干部分切断的远端 10 面神经手术应注意如下问题 1 应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系 熟练使用显微镜 凿子和电钻 2 舌下神经吻合术中注意点 1 颈部切口要注意利用自然的皮肤皱褶 减少术后瘢痕 2 耳大神经勿切断 将其向前或向后牵开 3 游离腮腺后叶 尽可能勿剥破包膜 4 认清面神经的关键是摸到乳突尖和茎突 5 面神经至少暴露1 5 2 0cm 神经尽可能靠近端切断 6 舌下神经与面神经切面尽可能相等 7 仅缝合神经鞘膜 先缝外侧 并留长线 便于反转180 再缝合内侧 缝合尽量精确 避免扭曲或旋转 避免张力 8 神经吻合部亦可套一静脉管或硅胶管以助保护 11 面神经手术术后处理 1 注意严密无菌技术操作 术后给予适量抗生素 2 术后短期使用激素 防止水肿 3 术后可能有不同程度头痛 应给予镇静剂或止痛剂 4 术中易出血者 术后用止血药 预防出血 5 引流条术后次日部分或全部取出 6 术后面部按摩及体疗可促进功能恢复 防止面肌萎缩和纤维化 Portmann介绍的运动疗法 适用于所有类型原发性和继发性的周围性面瘫 运动疗法在健侧肌肉收缩的同时用手辅助患侧对称运动 训练方法如下 皱额 练习额肌 皱眉 练习眉肌 用力闭眼 练习眼轮匝肌 皱鼻 练习锥状肌 扩张鼻孔 练习鼻孔扩张肌 咧嘴 练习三角肌和皮肌 微笑 练习笑肌 笑 练习颧肌 用力闭嘴 练习口轮匝肌 吹口哨 练习颊肌 抬高下颏 练习颏方肌 所有练习每种作5 6次 两次之间肌肉要松弛 可用手轻轻摩擦面部或轻轻敲打振动面部即可 待肌肉开始有收缩时 训练就应加强 并同时配合按摩及红外线理疗 但Pulec 1996 不主张电刺激或按摩 可导致异常的面肌痉挛及减慢活动 当面肌开始活动 积极理疗 有令人满意的结果 联动最少 7 Devriese 1998 强调对面瘫后遗症的处理 应采取综合疗法 针对性的处理应是积极采用医学 心理学和康复学的综合疗法 12 术后主要并发症 1 舌下神经 面神经吻合术术后主要并发症 1 即使采取了良好的训练疗法 也很难以消除联带运动而恢复正常面部表情 2 一侧舌萎缩 3 极少数病人术后有时咀嚼 吞咽困难或说话不清楚 在经过适当的训练后均能恢复 2 面肌痉挛在行显微神经血管减压术或面神经梳理术后主要并发症 1 6 8 神经性聋 2 术后有人有共济失调现象 3 术后并发暂时性面瘫或面肌力弱 4 有发生血管破裂 血栓形成的可能 13 手术预后及进一步治疗 行面神经 舌下神经吻合术者 术后可改善面肌张力和部分随意运动 若面肌已萎缩而又有纤维化者及面神经移植失败者 可采用嚼肌或颞肌带蒂转移