北九护理查房

38床护理查房,徐小娴2016.8.18,主要内容,病史汇报,基本信息：38床刘珠，男，65岁，外伤致左前臂肿痛、畸形、流血15小时。入院诊断：初步诊断 1.左开放性 桡骨骨折 2.左 上肢多处开放性损伤 3.左 尺骨骨折 4.左前臂 软组织挫伤 5.左 上肢神经损伤 6.2级高血压（中危）入院时间：2016-08-09 13:46,生命体征：T: 36.5 P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 150/ 98mmHg疼痛评分：3分 左上肢锐痛压疮评分：19分 跌倒评分：2分NRS评分：0分 ADL评分：80分现病史：拟“左尺桡骨开放性粉碎性骨折，左前臂软组织挫裂伤”入住我科，患者无明显头痛，无呕吐，无昏迷及抽搐，无胸闷心悸，无腹胀腹痛，大小便正常。过敏史：TAT过敏,既往史： 既往有高血压病史多年，平时口服卡托普利治疗，血压控制可，否认有其他疾病史，否认有病毒性肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，按社会预防接种，否认有手术外伤史，否认有输血史，否认有食物及药物过敏史。家族史：家庭健康状况无特殊。否认有家庭成员患肝炎、结核、性病等传染性疾病史，否认有家族性糖尿病、血友病等遗传病病史。,治疗经过,*入院后给予一级护理，普食，平卧位，患肢给予支具固定抬高，消肿保胃止痛等治疗。* 2016-08-13,09:00在全麻醉下行切开复位内固定术（备植骨）11:45术毕回室神志清，精神可，T37.5，P 73次/分 ，R 20次/分 ，Bp 97/77 mmHg，,SPo2 98%氧气3L/分吸入，镇痛泵一枚运行畅（13/7拔管）， 切口敷料干燥，末梢循环好 ，切口引流管一根，通畅（16/7拔管）。Braden评分18分， 跌倒评分1分，ADL评分50分，NRS评分0分，Autar评分12分，脱管评分5分，长海痛尺评分0分。* 07-11，17:00小便难解置尿管（13/7拔管）* 静脉给药消肿活血止痛骨营养治疗,病史汇报,护理,护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价,护理评估 -术前,1.健康史a.一般情况：年龄、性别、职业特点等； b.既往史: c.发病诱因：暴力因素；2.身体状况：局部，全身，辅助检查3.心理-社会状况：紧张恐惧，焦虑不安， 心理经济支持，对疾病的了解,护理评估 -术后,1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，术中出血量、补液量，引流管安置情况；2.身体状况：生命体征、意识状态、脉搏、血氧饱和度、尿量、肝功能等，有无出血、肝性脑病、感染等并发症的征象3.心理-社会状况,目前现状,今天是术后第5天，神志清，精神可 T:36.2，P:90次/分，R:20次/分 BP:120/70mmHg，SPO2:99%。 Braden评分19分，跌倒评分2分,长海痛尺评分2分,患肢钝痛 ADL评分60分，Autar评分12分，NRS评分0分，二便正常。 患肢切口敷料干燥，末梢循环好。,术后予 一级护理 普食 心电监护,静脉治疗：西锐（抗感染）,骨胍提取物（促进骨质生长）,瓜蒌皮（促进血液循环）,地佐辛（止疼）,甘露醇（消肿降低颅内压）,口服治疗：龙血竭（活血）,迈之灵（消肿）,护理诊断/问题,1疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关2有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关。3自理能力缺陷：与骨折，限制卧床有关4.焦虑：与担心疾病预后有关5.营养不足：与创伤，摄入不足有关6知识缺乏：与缺乏骨折相关知识有关7潜在并发症：休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。,护理目标,1病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适2病人肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力。3病人出现并发症时能被及时发现及时处理。,护理措施,1、患者平卧海绵床，每2小时翻抬臀一次，右下肢处于外展中立位，保持床单元衣物清洁干燥、平整，取放便盆时避免拖、拉、推，动态进行Braden评分，床头放“防压疮”标识，每班做好详细交接班。2、给予高钠、高蛋白、高维生素、高钙、高铁及富含纤维素、易消化饮食（如瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品、海带、紫菜、红枣、红豆、黑米等）；饮水大于2000ml/天，多吃新鲜蔬菜水果，腹部顺时针按摩20次/天，必要时遵医嘱静脉营养支持。,1、患者平卧海绵床，每2小时翻抬臀一次，右下肢处于外展中立位，保持床单元衣物清洁干燥、平整，取放便盆时避免拖、拉、推，动态进行Braden评分，床头放“防压疮”标识，每班做好详细交接班。2、给予高钠、高蛋白、高维生素、高钙、高铁及富含纤维素、易消化饮食（如瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品、海带、紫菜、红枣、红豆、黑米等）；饮水大于2000ml/天，多吃新鲜蔬菜水果，腹部顺时针按摩20次/天，必要时遵医嘱静脉营养支持。,3、病房开窗通风2次/天，每次30分钟，指导患者每天进行深呼吸、有效咳嗽以及双上肢及健侧下肢主动锻炼。4、日常生活护理：三短六洁，保持病室床单元的清洁舒适，床旁备呼叫器，常用物品置病人床旁易取处，满足患者日常生活需要。5、心理护理：与患者沟通，告知疾病相关知识及治疗方法，讲解相同疾病患者治愈的案例，缓解紧张焦虑情绪。,。,6、病情观察：观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及神志、情绪的改变、夜间睡眠的情况，听取患者主诉观察患肢末梢循环、切口敷料、切口引流液以及外固定支架针眼处情况动态记录肘关节周径，配合抗凝药物和抗血栓治疗仪使用，预防下肢深静脉血栓,（三）健康教育,1安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性，妥善放置可能影响病人活动的障碍物，如小块地毯、散放的家具等。指导病人安全使用步行辅助器械或轮椅。行走练习需有人陪伴，以防摔倒。2功能锻炼 告知病人出院后坚持功能锻炼的意义和方法。指导家属如何协助病人完成各种活动。3复查 告知病人若骨折远端肢体肿胀或疼痛明显加重，肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外