护理不良事件文献汇报

护理质量指标在不良事件管理中的应用,护士进修杂志2014年1月第29卷第1期作者：陶胜茹，高丽莲，黄洁微,Reference 1,目的：运用基础护理质量指标，分析不良事件的发生原因，为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法：收集我院内科2012年11月2013年5月上报的80例不良事件，按照基础护理质量指标进行分类，分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料,一般资料收集我院内科2012年11月2013年5月护理人员主动上报的80例不良事件。80件不良事件分别来自内科12个护理单元。,资料与方法,方法采用回顾性研究方法，描述性统计分析调查内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、分类及当事人的一般资料。根据广东省卫生厅发布的护理质量评价项，包括项基础护理质量指标和项专科护理质量指标，专科指标包括、血液净化、糖尿病等，对专科护理质量指标进行分析。,参照临床护理质量指标中的项基础护理质量指标，分为跌倒、压疮、药物错误、针刺伤和误吸等。不良事件按事件的严重程度分个等级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；未造成后果事件：发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害；隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。,评价标准,护理不良事件发生的前三位依次为用药错误（26.25）、跌倒（22.50）和非计划性拔管（16.25）。,讨论,核查制度落实不到位。不严格执行医嘱，盲目执行错误的医嘱，对医嘱执行的时间不严格，出现提前服、迟服、漏服、多服药现象。药品管理混乱，几种药物混放，标识不清等。,用药错误（21例）主要原因：,加强护理核心工作制度的落实和监督，护士长时刻强调三查七对制度和双人核对，加强护士的责任心；加强药品管理，不同药品分开放置，标识清晰，定期检查，严格交接班制度。,措施,科室缺乏预防跌倒的相关指引，护士在工作中无法可依；各科室不够重视对患者的评估，或者仅仅评估了评分未采取相应的预防措施；护士对跌倒的相关知识缺乏，未接受过相关培训，没有预防跌倒和跌到发生后的处理经验；各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识缺乏，防跌倒的工具缺乏；患者和家属跌倒的相关知识缺乏，不重视跌倒的危害性。,跌倒不良事件（18例）主要原因：,制定预防跌倒的相关指引，使护士在工作中有法可依；加强对各科室跌倒评分的检查，重点强调有无采取相应的预防措施；对临床护士进行跌倒相关知识的培训，并进行考核，使临床护理人员都能掌握这类知识；完善各科室预防跌倒的相关指示和提醒标识，提供足够的防跌倒用具；在患者入院宣教时进行跌倒相关知识的宣教，告知跌倒的危害性，取得患者和家属的配合。,措施,导管堵塞导管脱出导管相关性血流感染导管性静脉炎导管异位等,非计划性拔管的不良事件（13例）主要原因：,提高一次穿刺成功率熟练掌握正确的冲管和封管技术专职护理人员对导管进行维护应经常巡视病房，勤观察导管固定情况加强与患者和家属的沟通，取得家属的配合,措施,护士职称越低，不良事件发生的比率越高，工作时间越短，发生不良事件的比率越高。,护理不良事件发生的人员分析,管理者要加强对低年资护士的培训，提高护士的业务能力；注重护士的分层次使用，将低年资护士和高年资护士合理搭配，同时注意排班上各层级护士的合理使用，使各个班次都有高年资护士进行技术指导和质量把关，减少护理风险，保证护理质量。,措施,中华护理杂志2010年2月第45卷第2期作者：杨莘，邵文利，邵越英等,335起护理不良事件分析及对策,Reference 2,护理不良事件,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,目的：通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法：回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。,资料来源及标准,非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。患者损伤结局分级标准：0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,不良事件涉及335名护士资料,职称： 护士176名（52.54%），护师148名（44.18%），主管护师11名（3.28%）。护士工作年限：1-5年155名（46.27%），6-10年71名（21.19%），11-15年61名（18.21%），16-20年41名（12.24%），20年以上7名（2.09%）。,方法,采用回顾性研究的方法。采用频数、百分比等方法描述一般资料；运用2方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。,24H内不良事件发生的次数和“患护比”趋势图,结论,护士职称越低，不良事件发生的比率越高，工作时间越短，发生不良事件的比率越高。,结论-护理不良事件发生的人员分析,结论-护理不良事件发生的主要原因,造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。护患比高时不良事件发生较多-护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。,措施,首先行政管理者应从组织系统