分娩镇痛临床应用

,分娩镇痛临床应用,分娩过程对产妇生理影响,产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%MV增至正常的300%过度通气至PaCO2降低(20mmHg) 宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出300-500ml血入中心循环)胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。,分娩痛对母婴的影响,分娩镇痛的益处和意义,缓解分娩疼痛的益处 硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。,分娩镇痛的益处和意义,分娩镇痛的益处和意义 分娩镇痛可提高母婴健康和安全。 舒适化医疗人性化服务 产生良好的社会效益,分娩镇痛相关神经结构和定位,产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位第一产程 内脏(子宫)痛，子宫 下腹部、 早期T1112 平滑肌等长收缩，宫 背、腰、 后期T10L1 颈扩张，下段退缩 骶、肛门 通过A和C纤维传入 产道伸展扩张 大腿 类似第二产程第二产程 阴道和会阴部 会阴包括阴道 先露压迫了盆腔 属内脏和躯体痛 直肠、骶 痛敏感结构，阴 部 部N、S24第三产程 子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、 与第二产程相似 属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹 和背部,宫体运动N; T510 感觉 N ,T10 L1宫颈运动感觉; S24副交感N阴道上部感觉; S24副交感N 下部感觉; S24 脊N前枝第一产程; T10L1第二产程; T10 L1, S2 4第三产程; 同第二产程,对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。,理想的分娩镇痛,分娩镇痛法 镇痛有效率非药物性 精神安慰法 10% TENS 25% 水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性 吸入性镇痛（N2O) 50% 阿片类药物（瑞芬太尼） 60% 左右会阴神经阻滞 局限椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%,操作时机,第一产程 经产妇宫口开2cm 初产妇为3cm,穿刺点,一点法 L23或L34，向头侧置34cm两点法 上点 L12穿刺，向头端置管34cm 下点L45穿刺，向尾端置管34cm,药物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因,予试验剂量为3-5ml，观察5分钟。首次注射局麻药68ml(38.0 ，无WBC ，FHR 观察不予处理T38.0 ，伴WBC ，FHR改变 给予处理,产前发热,子宫肌收缩产热增加的散热，部分是通过呼吸急促实现的分娩镇痛后，呼吸急促不复存在，散热减少，体温升高,以子痫前期产妇为例，首选椎管内分娩镇痛有效控制疼痛，减轻对疼痛的高血压反应降低体内儿茶酚胺水平改善绒毛血流灌注如需急诊剖腹产，避免风险更高的全麻,高危产妇的麻醉选择,全程分娩镇痛,第一产程潜伏期,第一产程活跃期,第二产程,第三产程,国内的分娩镇痛,潜伏期不做-影响产程最新研究：分娩镇痛时机对产程、剖宫产率无影响Wong CA The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. New England journal Med, 352(2005), pp. 655665.,第二产程停药-影响用力最新研究：第二产程停药不减少钳产和剖宫产Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:357.e1-7.,低背景剂量，高自控剂量 脉冲式 优于匀速持续输注： 硬膜外泵不同于静脉泵，没有“心脏” 脉冲式加病人自控减少药物使用剂量低浓度，高容量 浓度过高影响运动神经，增加钳产率,镇痛泵配置,传统侧切的目的 疼痛不能配合用力，易造成会阴撕裂伤侧切的危害 疼痛 盆底松弛 （大便、小便、性生活）分娩镇痛后 产妇保存了体力，能配合正确用力,侧切是否必要,可行走式分娩镇痛有必要吗,目前研究表明可行走式分娩镇痛并不加快产程进展，可能因下肢肌力下降带来不确定安全因素。,相关宣传与教育,宣传分娩镇痛的工作,孕妇学校宣传材料宣传展板媒体（电视、报刊等）,健康教育,预备分娩教育,帮助产妇和家属了解分娩的生理过程 妊娠期母体变化、临产先兆、分娩过程、和新生儿护理消除对分娩的恐惧与焦虑,健康教育,分娩准备教育,介绍分娩环境、产房设施、助产人员及各种服务支持措施，消除因陌生而产生的惧怕心理训练分娩配合方法-宫缩时的呼吸运动与按摩方法；合理进食饮水及时提供产程进展的相关信息，给予支持和鼓励，树立分娩信心；告知分娩过程中胎儿是觉醒的、并主动参与分娩活动，母子共同努力。,分娩准备教育,认识分娩痛对母婴健康的影响认识分娩镇痛的意义了解分娩镇痛的各种技术及相关要求向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊 让产妇及支持者进行充分的知情选择。,镇痛效果的护理评价,主观评价标准 产妇对分娩过程的感受 -产妇获得安全、幸福的分娩经历是分娩镇痛术的最终目标麻醉医师、产科医师、助产士的相互评价 -工作的配合与协同性。,分娩镇痛中助产士的作用与地位,产妇正常分娩的处理多以助产士为主体助产士掌握了大量的第一手资料产科医师与麻醉医师对产妇的信息大多来自助产士的观察,助产士在分娩镇痛的工作中起着重要的作用,获取产妇疼痛信息创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案 掌握一定的疼痛的心理、分娩镇痛方法及病人自控镇痛技术（PCA）治疗等方面的知识宣传分娩镇痛技术；选择分娩镇痛时机；配合麻醉科医师操作；监护母婴生命体征等,分娩镇痛术前准备,认知准备-产妇及家属的知情选择 术前宣教-助产士 术前谈话-产科医师、麻醉医师医学准备-了解病史（既往疾病、麻 醉使用情况）、出凝血情况（3T试 验）、有无禁忌症用物准备-麻醉穿刺包、药品、环境 等。,术中配合,环境准备适合麻醉操作的环境操作准备建立静脉通道；监测生命体征；协助摆好穿刺体位；关心体贴产妇，取得产妇配合,术后观察,观察术后反应识别麻醉并发症观察产妇生命体征密切观察产程进展，特别是宫缩情况 （在镇痛效果最好时维持有效宫缩-必要时加用催产素） 胎儿情况。,人力资源的管理,拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员人性化服务的实施者 麻醉科医师 + 助产士,制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证,分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、