临床科室院感质量检查与持续改进

临床科室医院感染管理质量检查存在问题与持续改进,一、本手册工作内容在各科室主任的领导和指导下完成，科主任指定本科室院感监控管理小组成员负责。注意交接和保存，人员变更时要进行有效移交。院感管理小组成员因故不在岗位时，应将本工作手册交给代理本科室院感工作的相关人员，履行好职责。医院规定：在科室主任的领导下，由院感监控医师负责组织开展科室院感工作和做好相关记录。,临床医院感染管理工作手册工作要点,二、各科室应按本手册所列项目定期开展工作，项目齐全，记录清楚，内容真实。要求：每季度至少开展一次医院感染管理质量自查，组织院感及传染病相关法律、法规知识的培训和考核，并作好持续改进质量的总结和记录。 在科室每周医生交接班上监控医师必须向科主任汇报以下内容：（1）医院感染病例报告和传染病病例报告、登记情况；（2）感染病人病原学送检情况；（3）多重耐药菌监测、控制和登记情况；（4）有无医院感染聚集性病例发生或暴发案例；（5）质量自查、学习培训和考核等存在问题与持续改进情况。目的是有效预防和控制医院感染，防止医院感染暴发流行！杜绝发生医院感染暴发责任事件！,三、医院感染管理质量检查与持续改进：每季度与全院医疗质量同部署、同检查、同总结、同反馈。检查内容根据医院要求由医院感染管理科组织相关专家或医院感染专职人员进行专项检查，检查结果与科室医疗质量管理、综合目标管理等挂钩。（注：有部分科室按照每月医疗质量自查整改及学习培训等，请另加附页）。,备 注,1.医院感染病例登记报告（已经不用登记，但是报告率必须达到100%）；传染病病例报告及登记按照医院原制度执行报告率100%。2.多重耐药菌预防控制按照院感字20103号文件“关于加强多重耐药菌医院感染控制工作补充规定”的通知执行，流程有补充（按照本次讲课内容执行）。3.综合ICU、NICU、PICU、CCU等医院感染管理按照2010年1月29日医院下发的“关于加强ICU医院感染管理，认真执行ICU医院感染管理制度及相关控制措施”的通知执行。4.科室抗菌药物临床应用相关规定或指南请按照医院下发的相关文件执行。5.科室医院感染及传染病相关知识学习培训：以卫生部医院感染管理相关法律法规、行业标准及医院通知学习和培训的内容为主。,时 间： 2013年1.组 长：（科主任）2.副组长：（护士长原则上）3.监控医师（秘书）4.监控护士,临床科室医院感染管理小组职责,临床科室医院感染管理小组职责,一、医院感染管理工作实现责任制管理。科主任作为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。二、定期组织本科室医务人员学习传染病防治法、医院感染管理办法、医务人员手卫生法规、医院隔离技术规范等相关法规、行业标准、指南等，参加医院组织的全员培训。根据本科室的工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。每季度将持续整改质量和效果评价结果反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作计划和总结。,四、发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送（改为：每天上午8点-8点30分通过医生工作站网络直报医院感染管理科，同时必须及时与院感科专职人员沟通，杜绝漏报！发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时报告医务处、医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止发生医院感染暴发责任事件。五、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。六、监督指导本科室医务人员执行手卫生、无菌技术操作规程、消毒隔离制度、NDROs的预防控制等制度和SOP。七、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。八、负责本科室医疗废物的管理工作。九、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的健康宣教和指导。十、发现法定传染病病例时，督促医师按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室，审核后网报。负责完成其它医院感染管理的相关工作。,科室抗菌药物临床应用管理小组名单,时 间：2012年组 长（科主任）成 员：监控医师、临床医师职责：科室抗菌药物临床应用管理小组按照医院相关规定负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。有科室抗菌药物临床应用相关制度或规定备注：门诊、医技等科室，本页可以作为科室医院感染管理相关制度或措施等之用。,制定2013年度科室医院感染管理工作计划；制定2013年度科室院感知识学习培训计划；完成2013年度科室医院感染管理工作总结。,2013年第1-4季度医院感染管理工作自查整改记录等要求,（一）组织管理 ：1.自查科室院感病例、传染病病例、多重耐药菌监控、报告及记录情况是否到位（必须是一个季度的工作）？（该项工作应有记录：即监控医师在每周医师交接班上向科主任汇报院感工作的自查记录的总结）2.科室派哪几个同志参加了全院培训和考核情况？有考核成绩记录？（监控医师和监控护士必须参加！）3.科室按照医院要求，何时组织全院培训内容的学习和考核情况？有科室学习培训和考核记录？（监控医师和监控护士共同完成）,（二）手卫生及环境管理： 1.每季度必须抽查科室25%的医师和护士六步洗手法现场考核合格情况，有参考人员姓名？有考核成绩记录（全员手卫生正确率应达到100%；手卫生依从性抽查的依从率95%（目标）。2.每季度抽查治疗室、护士工作站、医师办公室、25%-50%床单位等环境物表、医疗用品的清洁消毒工作（常规消毒、随时消毒及终末消毒），有执行人姓名？效果评价记录等？3.动态空气消毒机滤网清洗消毒及空调滤网清洗消毒工作是否落实，有执行人和管理者签名，有效果评价记录（要求至少每季度一次）？监控医师和监控护士完成,（三）标准预防：1.抽查25%的医务人员（5-10名医师和5-10名护士），是否正确戴帽子、口罩、手套、穿脱隔离衣等？要求记录被查人员姓名？考核成绩记录？2.按照医院医务人员手卫生依从性监测方案（试行）要求，抽查医务人员手卫生依从性（手卫生六个时机的执行率），如接触患者前（后）；清洁无菌操作前；体液暴露后（接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后是否洗手）；接触患者周围的物表后；监测结果及时反馈院感科！3.每月检查科室快速手消毒液的消耗量和干手纸的消耗量？（每季度至少有三次检查统计记上报院感科）监控医师、监控护士完成,（四）多重耐药菌监控（核心条款）：1.每周必须检查MDRO种类、数量、预防和控制措施的落实情况；抽查2-5名多重耐药菌感染或定植病人；或特殊感染患者；或保护性隔离或者；或其他感染病人；或手术后患者等分室隔离或床旁隔离的情况，是否有隔离医嘱？同时抽查治疗组医师、护士、工人各一名，检查标准预防和接触隔离预防措施的执行情况：如手卫生、隔离标识、床单元的常规消毒、随时消毒及终末消毒、医疗废物处置是否合格？医疗用品的消毒？有床号、患者姓名、医师、护士、工人姓名记录？有效果评价？2.科室目标菌监控及记录情况？（登记本不能有漏项）3.抽查1-2件灭菌物品和消毒物品，原则是进入无菌组织或器官的物品是否做到一人一用一灭菌？ 听诊器、体温表、血压计等是否做到一人一用一消毒？4.患者到相关科室检查如CT、心电图、B超等是否有告知和标示？5.患者及家属手卫生宣教等。监控医师和监控护士完成,（五）感染病例监测与报告（包括传染病和多重耐药菌）（每周医师交接班-院感汇报内容）：1.每周监控医师必须检查本科室所有患者医院感染病例网报？传染病病例的报告？登记情况？多重耐药菌监控记录情况？（多少例？是院感病例否在24小时内报告？传染病病例报告时限是否符合要求？院感病例和传染病病例报告率是否为100%）。2.本季度是否有医院感染聚集性病例暴发案例？如果有是否立即报告科主任、医务处、院感科？应该有调查处置总结反馈等。3.科室医院感染重点部位预防控制措施的学习培训和考核情况？措施的执行情况？监控医师完成,（六）卫生学及消毒灭菌效果监测：1.每月检查科室所有使用中体温表的浸泡消毒、干燥保存情况？每季度至少有三次检查记录；每天是否坚持监测含氯消毒液浓度？（要求在500mg/L-1000mg/L，消毒时间30分钟以上）；监测结果保存三年以上？2.每月检查科室所有血压计、听诊器等是否做到定期清洁消毒？使用2%戊二醛的科室（消毒级内镜的消毒） ，每周坚持1-2次浓度监测，结果保存三年以上？有监测人员签名和浓度记录？3.院感科监测的部分手卫生、环境物表、空气含菌量、高压灭菌器、内镜、血透室等结果有不合格的情况？是否查找原因？复查后是否合格？监控护士完成,（七）抗菌药物管理（院感控制要求）：1.各科室病房每月抽查5份病历（每季度抽查15份病历）使用抗菌药物治疗或预防用药的病例，种类选择合理？用量、用法恰当？联合用药有指征？2.抽查的15份病历围手术期用药情况，预防用药的方法正确，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.2012年卫生部规定：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（我院要求100%送检）监控医师完成,（八）职业防护与医疗废物管理： 1.一旦发生医务人员职业暴露，必须按照相关流程及时正确处置、报告、检验、追踪、随访等监控记录（要求有暴露源和暴露者检验报告单）；2.每周一次检查：医疗废物必须按规定分类，密闭保存、运送；包装物与容器符合规定要求；标签项目填写完整，封口符合要求；交接登记内容完整、资料齐全，资料至少保持三年。要求每天有交接者签名，每周有管理者检查签名。监控护士完成,2013年第1-4季度医院感染知识学习培训记录基本要求,1.要求有学习、培训和考核内容（包括理论考核和操作考核等）；（内容包括全院组织学习的内容、科室组织学习的内容院感法规知识和传染病相关法律知识等）2.有被考核人员考核成绩记录（考核评价）；3.每季度必须完成抽考全科25%的医师和护士（医技），有姓名和考核成绩记录。监控医师和监控护士完成,2013年第1-4季度科室院感控制质量持续改进会议记录基本要求,主要内容（医院组织检查、反馈、整改情况）：1.存在问题或缺陷：是指院感科每季度检查存在的问题；也包括科室自查存在的问题；必须分析原因；2.整改措施：主要针对存在问题提出整改措施，然后由监控医师和监控护士督导整改落实情况，如果是科室人员主观原因，应该立即整改；或限期整改；如果医院管理存在的客观原因，请医院协助整改；3.效果评价：每项整改措施的落实必须有质量追踪和效果评价（A级；B级；C级）监控医师完成,2013年卫生学及消