常用外科手术

常用外科手术,外科手术的分类,择期手术限期手术急诊手术,手术与外科疾病,手术是外科治疗的重要手段手术不是外科治疗的唯一手段手术效果不仅取决于手术操作，围手术期处理（perioperative management)也十分重要,决定手术治疗效果的因素,准确把握手术适应证，选择合适的手术时机根据实际情况进行充分、必要的术前准备合理选择术式、规范操作，尽量避免副损伤妥善的术后管理,一、清创术（debridement）,清创术的概念,对开放性创伤及时、正确地采用手术方法清理伤口、修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，有利于伤口的一期愈合。目的1：清理创口，防止感染目的2：修复重要组织,伤口分类,清洁伤口：无菌手术的切口污染伤口：有细菌污染但未发展到感染感染伤口：伤口出现红肿、渗液、化脓及组织坏死等,直接缝合,清创,缝合,换药、引流,一期愈合,二期愈合,清创时限,一般：68小时,主要由感染潜伏期决定伤口局部抵抗力强、冬季气温低等情况下可适当延长清创时限,环境温度,损伤程度,污染程度,局部、全身抵抗力,感染潜伏期,清创时限,术前准备和麻醉,术前准备：临床检查；了解伤口情况；防治体液代谢失衡；防治感染用药麻醉：视具体情况而定,清创术步骤（一） 皮肤及伤口的清洗,清创术步骤（二） 清理,皮肤清创清除失活组织重要组织（血管、神经、肌腱、骨折断端等）清创,清创术步骤（三） 修复,骨折的整复和固定血管修复神经修复肌腱修复伤口引流伤口闭合,术中处理原则,严格遵循无菌操作规程尽量不用止血带按解剖层次仔细探查“去死保活”，妥善修复固定、引流、缝合,术后处理,纠正代谢紊乱，适当营养支持观察生命体征，维持重要脏器功能的稳定防治感染伤肢的观察伤口的观察,二、阑尾切除术（appendectomy）,阑尾切除术适应证,急性单纯性阑尾炎经非手术治疗无效急性化脓性阑尾炎急性坏疽、穿孔性阑尾炎反复发作的慢性阑尾炎,术前准备及麻醉,完善检查药物试敏、备皮输液、抗感染术前禁食水、排尿麻醉前用药根据情况选用硬膜外阻滞、局部麻醉或全身麻醉,手术要点（一） 切口选择,手术要点（二） 寻找阑尾,结肠带,盲肠,阑尾,手术要点（三） 处理系膜,手术要点（四） 缝（结)扎根部,手术要点（五） 荷包缝合,手术要点（六） 切除阑尾,手术要点（七） 包埋残端,手术要点（八） 清理、必要时引流、关腹,手术切口,脐,术后处理,硬膜外麻醉6h后可采用半卧位 鼓励患者早期离床活动 肠蠕动恢复后进半流食 应用足量、有效的抗生素防治感染 手术切口和引流的处理,三、小肠部分切除术(端端吻合）（partial enterectomy）,小肠部分切除术适应证,小肠坏死严重小肠损伤，不能修补或修补困难部分小肠炎性病变引起的穿孔、肠瘘、慢性梗阻小肠肿瘤先天性畸形广泛的小肠粘连各种胸、腹部及泌尿系手术需要用小肠移植或转流手术,术前准备和麻醉,根据具体情况，采用适当方法纠正水和电解质紊乱，改善病人状态对合并较多失血者与输血补液对合并休克者抗休克治疗胃肠减压对肠梗阻或腹膜炎者给予抗生素采用硬膜外麻醉或全麻,手术要点（一） 切口选择,常用切口,前正中线,脐部,手术要点（二） 分离系膜,扇形分离肠系膜,手术要点（三） 切断肠管,与肠管横轴成30度角钳夹肠管,300,切断线,手术要点（四） 缝合支持线,在系膜侧和对侧分别缝支持线,手术要点（五） 后壁间断全层缝合,手术要点（六） 前壁单纯间断全层内翻缝合,手术要点（七） 前后壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合（Lembert),手术要点（八） 检查吻合口,以拇指、食指检查吻合口，一般以易于通过食指为宜,手术要点（九） 关闭肠系膜切缘（裂孔）,间断结节缝合,术后处理,体位、饮食静脉补液，纠正代谢紊乱，对症、支持治疗防治感染引流管理,四、胃大部切除术（Billroth） （greater partial gastrectomy）,胃大部切除术的适应证,胃十二指肠溃疡：溃疡合并上消化道急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效或反复发作的顽固性溃疡；胃溃疡疑有恶变者；穿透性溃疡，疼痛明显，药物治疗效果不佳，而影响生活质量者胃肿瘤：如胃癌其他疾病：内科治疗无效的急性出血性胃炎等等,术前准备和麻醉,纠治脱水及电解质紊乱改善病人全身状态，合理运用支持疗法手术前12小时禁食，6小时禁水，灌肠1次，下胃肠减压管有幽门梗阻的病人术前3日起限制饮食，每晚洗胃1次麻醉：全身麻醉、硬膜外阻滞等,手术要点（一） 切口选择,上腹正中切口,手术要点（二） 游离胃结肠韧带,幽门远侧1.0cm胃网膜左血管第二末支,手术要点（三） 游离肝胃韧带和肝十二指肠韧带,幽门远侧1.0cm胃左动脉第二末支,手术要点（四） 切断十二指肠,手术要点（五） 切断、移除胃远端,切断胃体大弯侧,切断胃体小弯侧，移除胃远端,手术要点（六） 缝闭断端胃小弯侧,全层间断缝合+浆肌层间断垂直褥式内翻缝合,大弯侧保留相当于十二指肠的宽度,手术要点（七） 吻合口后壁浆肌层间断缝合,间断垂直褥式内翻缝合（Lembert),手术要点（八） 胃壁粘膜下止血,手术要点（九） 吻合口后壁全层缝合,连续锁边缝合或间断内翻缝合,手术要点（十） 吻合口前壁全层缝合,连续平行褥式内翻缝合（Connell)或间断内翻缝合,手术要点（十一） 吻合口前壁浆肌层缝合,间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)角部荷包缝合,吻合后,注意吻合口张力不可过大，并检查吻合口宽度（可通过