临床药师在儿科门诊药房开展药学服务的体会与经验分享

,面向儿童患者的窗口药学服务,处方点评,用药教育,主要内容,处方点评1：,处方号16195292，患者，女，4岁， 肛肠科，临床诊断：肛管炎： 硫酸庆大霉素片4万U，3次/日；,抗菌药物临床应用指导原则记载，氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。庆大霉素口服后很少吸收，但致耳聋报道并不鲜见。文献记载，我国有听力残疾2000万人，其中60%80%为氨基糖苷类药物中毒所致。氨基糖苷类抗生素致聋可分为两类，一类因接受了毒性剂量而致聋；另一类则与遗传因素相关。国内外学者均证实：线粒体基因第1555位点A-G的均值性点突变和氨基糖苷类诱导的耳聋关系非常密切。即带有线粒体A1555G点突变基因，哪怕是仅接受常规剂量或仅一次接触氨基糖苷类即可致不可逆的听力损失。这类耳聋占全部氨基糖苷类抗生素致聋患者的30%左右。,口服庆大霉素也有耳毒性么？,口服庆大霉素也有耳毒性么？,口服庆大霉素在健康肠道的确吸收很少，但是当肠道发生炎症特别是广泛炎症性病变、溃疡性病变时，口服后吸收入血的量就会大大增加，所以仍有听力下降的风险。尽量不用日剂量的高限长期治疗不能超过两周合用红霉素、万古霉素、阿司匹林、吲哚美辛、呋塞米时需加强监测。,处方点评2：,处方号16375537，患者，男，6岁， 儿科，临床诊断：胃炎。 处方：胃得安片0.46g，3次/日； 双歧杆菌四联活菌片1g，3次/日； 硫糖铝咀嚼片0.25g，3次/日， 奥美拉唑肠溶片（10mg/片）5mg，1次/日，均连用5天。,奥美拉唑肠溶片能不能掰开？可掰开=可碾碎？,处方点评3：,处方号16160959，患者，男，9岁， 儿科，临床诊断：支气管炎/胃肠炎。 处方：多潘立酮分散片5mg，3次/日； 西咪替丁片0.2g，3次/日； 克拉霉素胶囊0.25g，2次/日 盐酸氨溴索片30mg，3次/日，均连用2天。,均为CYP3A4底物！,CYP3A4强抑制剂,阿扎那韦氯霉素克拉霉素福沙那伟茚地那韦异烟肼伊曲康唑酮康唑洛匹那韦奈法唑酮奈非那韦尼卡地平泊沙康唑沙奎那韦伏立康唑,波生坦卡马西平地塞米松依曲韦林灰黄霉素米托坦莫达非尼奈夫西林奈韦拉平奥卡西平戊巴比妥苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮利福布汀利福平,强诱导剂,多潘立酮 & 西咪替丁？,CYP3A4 Inhibitors (Moderate): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Risk C: Monitor therapyCYP3A4 Inhibitors (Strong): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Risk D: Consider therapy modification,西咪替丁是CYP3A4中等程度抑制剂:,多潘立酮 high potential for drug interactions exists.在大环内酯类抗生素中，克拉霉素与红霉素同属CYP3A4强抑制剂，他们与多潘立酮的相互作用尤应注意。,多潘立酮致QT延长综合症的研究现状,Altered cardiac conduction: Canadian Boxed Warning: Domperidone may be associated with an increased risk of serious ventricular arrhythmias or sudden cardiac death, particularly with doses 30 mg or when used in patients 60 years of age. QTc prolongation, life-threatening tachyarrhythmias (eg, torsade de pointes), and cardiac arrest have been reported after use; these adverse effects may be precipitated in patients with preexisting prolonged cardiac conduction or other underlying cardiac disease, hypokalemia, or receiving other QTc-prolonging agents. Avoid use in patients with diagnosed or suspected congenital long QT syndrome. Initiate therapy at the lowest dose possible. The American College of Gastroenterology guidelines recommend baseline and follow-up ECGs and avoiding use if corrected QT is 470 msec in male patients or 450 msec in female patients (Camilleri, 2013).,多潘立酮与致QT综合症风险药物合用时：,Highest Risk QTc-Prolonging Agents: Moderate Risk QTc-Prolonging Agents may enhance the QTc-prolonging effect of Highest Risk QTc-Prolonging Agents. Risk X: Avoid combinationModerate Risk QTc-Prolonging Agents: May enhance the QTc-prolonging effect of other Moderate Risk QTc-Prolonging Agents. Management: Avoid such combinations when possible. Use should be accompanied by close monitoring for evidence of QT prolongation or other alterations of cardiac rhythm. Risk D: Consider therapy modificationQTc-Prolonging Agents (Indeterminate Risk and Risk Modifying): May enhance the QTc-prolonging effect of Moderate Risk QTc-Prolonging Agents. Risk C: Monitor therapy,克拉霉素相关资料显示：,Moderate Risk QTc-Prolonging Agents: May enhance the QTc-prolonging effect of other Moderate Risk QTc-Prolonging Agents. Management: Avoid such combinations when possible. Use should be accompanied by close monitoring for evidence of QT prolongation or other alterations of cardiac rhythm. Risk D: Consider therapy modification,西咪替丁&大环内酯类： 国家处方集（929页）记载，西咪替丁升高红霉素的血浆药物浓度（增加毒性发生的危险，其中包括耳聋）。 国内文献报道，西咪替丁抑制肝药酶，减少红霉素的代谢；还可能通过抑制胃酸分泌，促进红霉素的胃肠道吸收。 总之，两药同时应用会使红霉素血药浓度水平升高，可能导致红霉素的可逆性听损伤。克拉霉素与西咪替丁：CYP3A4 Inhibitors (Moderate): May decrease the metabolism of CYP3A4 Substrates. Risk C: Monitor therapy 其他大环内酯类抗生素与西咪替丁可能有类似的相互作用。两药联用时，注意监测患者是否出现听力下降（汤光.药物相互作用速查手册M.北京:化学工业出版社,2005.2728.）,处方点评4：,处方号16450795，患者，女，3岁， 五官科，临床诊断：右侧面颊部擦伤。 处方：氯化钠注射液60ml+ 注射用头孢地嗪钠0.5g，2次/日； 奥硝唑氯化钠注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml，2次/日，均静脉滴注，连用2天。,抗生素联合用药问题,1：繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢类、氟喹诺酮类2：静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素（繁殖期也有作用）3：快效抑菌剂：四环素类、氯霉素、大环内酯类4：慢效抑菌剂：磺胺类1+2：增强1+3：拮抗,联合疗法的适应症：1）病因未查明的严重感染2）单一抗菌药物不能控制的严重感染：感染性心内膜炎及发生于免疫缺陷者及中性粒细胞减少者的各种严重感染：血流感染，肺炎等。3）单一抗菌药物不能有效控制的混合感染4）较长期使用使细菌有可能产生耐药性者：结核5）联合用药可使毒性较大的药物剂量相应减少：隐球菌脑膜炎：两性霉素B+氟胞嘧啶,可能有效的抗菌药物联合应用,处方点评5：,处方号16596072，患者，男，8个月， 儿科，临床诊断：皮疹，过敏性。 处方：盐酸异丙嗪注射液8mg，即用，皮下注射。 醋酸泼尼松片1.66mg，3次/日； 维生素C片0.1g，3次/日，均连用2天。,盐酸异丙嗪的年龄限制问题,异丙嗪说明书记载，“一般的抗组胺药对婴儿特别是新生儿和早产儿有较大的危险性；小于3个月的婴儿体内药物代谢酶不足，不宜应用本品。此外还有可能引起肾功能不全。新生儿或早产儿、患急性病或脱水的小儿以及患急性感染的儿童，注射异丙嗪后易发生肌张力障碍。”马丁代尔药物大典亦描述，目前英国与美国的观点是，异丙嗪禁用于2岁以下儿童。儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南指出，“由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用于咳嗽的治疗。非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药以应付孩子的吵闹。要注意该药不良反应，包括烦躁，幻觉，肌张力异常等，甚致呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中明显，WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童。”,Warnings Contraindicated in children 2 years of age due to the potential for severe and potentially fatal respiratory depression U.S. Boxed Warning. A wide range of weight-based doses have resulted in respiratory depression; excessively high doses have been associated with sudden death in children; use with caution and use the lowest effective dose in children 2 years of age and avoid concomitant use with other medications having respiratory depressant effects.,Serious tissue injury, including gangrene, has been reported with promethazine injection, regardless of the route of administration U.S. Boxed Warning. Preferred route of administration is by deep intramuscular (I.M.) injection. Do not give SubQ or intra-arterially due to severe local reactions including necrosis; rapid I.V. administration may produce a transient fall in blood pressure; slow I.V. administration may produce a slightly elevated blood pressure. Injection may contain sodium metabisulfite which may cause allergic reactions in susceptible individuals.,注意审核给药途径,常用口服抗生素类药物服药顺序,用药教育之：,头孢克洛,特点：由于本品是双极性，一水化合物，且在肠壁通过主动转运机制吸收，双脂层及粘液层对其吸收无障碍，故生物利用度高，可达所给剂量90%左右，但不同剂型间吸收有差异食物影响 进食影响混悬剂吸收，使达峰时间延迟，从45分钟延迟至1hr，峰浓度下降1/2-1/3 进食可提高长效缓释片吸收，使吸收度明显增加，升高峰浓度,结论混悬剂型应予餐前1hr或餐后2hr服用长效缓释片应在进食时或餐后1hr内服用含钙、镁制剂可降低长效缓释片吸收，不应与钙、镁制酸剂等同时服用进食对片（胶囊）剂仅见峰浓度轻度下降，可空腹服用或服用前进食少量食品以减轻胃肠道反应,头孢呋辛,特点：前体药物，体内经非特性酯酶水解成头孢呋辛产生效应，生物利用度仅为所给剂量40%左右食物影响进食可明显增高生物利用度，可增至50%，牛奶及奶制品作用更明显，可使AUC增加22-88%，峰浓度也明显提高食物作用与剂型相关，食物对混悬剂影响最显著结论：进食时服用或与牛奶（奶制品）同服,头孢丙烯,特点：生物利用度约为所给剂量90%左右食物影响：进食对其吸收无明显影响结论：可空腹服用，或进食后服用,头孢地尼,特点：第三代头孢菌素，其生物利用度不仅受食物影响，且与剂型剂量相关，胶囊剂生物利用度21%；混悬剂约为25%。食物影响高脂饮食明显地影响吸收，可使Cmax下降16%，AUC下降10%结论：应空腹或进食后2hr服用,头孢泊肟酯,特点：第三代头孢菌素头孢泊肟的前体药物，生物利用度约为41-50%食物影响进食可提高生物利用度可从40-50%增至52-64%食物作用与剂型相关：对混悬剂作用不明显，可使片剂AUC增加34%，Cmax增加22%机制：食物抑制肠腔酯酶，使本品降解前先吸收，故提高了生物利用度结论：本品应与食物同时服用,阿奇霉素,特点：本品生物利用度较低仅为所给剂量37%食物影响与剂型有关，食物对片剂与混悬剂吸收无影响，但可降低胶囊剂吸收50%高脂饮食可使片剂及混悬剂达峰时间延迟结论：胶囊剂应在餐前1hr或餐后2hr服用应用片剂及混悬剂时应避免高脂饮食,克拉霉素,特点：本品生物利用度50%，Tmax2-4hr，t1/23-7hr食物影响：与剂型、释放速率及年龄有关延迟速释片吸收，影响达峰时间及代谢物形成进食增加缓释片吸收，与空腹相比AUC增加30%进食增加儿童混悬液剂型吸收。结论：速释片应空腹服用缓释片应与食物同服儿童服用混悬液时可与食物同服,罗红霉素,特点：本品t1/2较长可达12hr，Tmax2hr食物影响进食减慢吸收速率及降低吸收度，生物利用度下降21%，峰浓下降，达峰时间延迟牛奶及奶制品可增加本品生物利用度达15%结论：应空腹服用或与牛奶、奶制品同时服用,多西环素,特点：本品t1/2长达12-24hr，吸收好，Tmax2hr食物影响食物延迟吸收，可使血清浓度下降10-20%牛奶或奶制品可使本品Cmax下降27%，吸收度下降30%乙醇加快本品代谢，使本品半衰期缩短，疗效下降结论应空腹服用，如消化道刺激症状明显可与少量不含奶制品食物同时服用不得与牛奶或奶制品同时服用服用本品时应避免饮用含乙醇的饮料,米诺环素,特点：本品生物利用度高达90%，t1/2长达15-20hr，Tmax1-4hr食物影响食物延缓与减少本品吸收，峰浓度下降11-13%，达峰时间延长1hr牛奶及奶制品对本品吸收影响较其它四环素类药物为小，对其它四环素族可下降25-75%，本品仅下降11%铁使本品吸收下降可达77%结论：应空腹服用，或进食少量不含铁及奶制品食物后服用，以减少胃肠道刺激避免与牛奶或奶制品同时服用使用本品时，应避免进食富含铁的食物,呋喃妥因,特点：生物利用度87-94%，t1/2仅20-58分钟，故现仅用于尿路感染食物影响 进食增加本品吸收生物利用度可提高40%，但峰浓有所下降，由于本品用于尿感，故峰浓下降对疗效无影响结论： 与食物同服，不仅提高生物利用度，尚可改善胃肠道耐受性,甲硝唑,特点：口服生物利用度佳达100%，t1/26-11hr食物影响食物降低普通片峰浓，推迟达峰时间，但影响不显著进食可增加缓释剂吸收与乙醇同服，出现戒酒硫样反应，及致死报告结论为减少本品对胃肠道反应，可在进食时服用或餐间服用缓释剂型可与食物同服服用本品时应避免饮用含乙醇饮料,小儿腹泻篇之：止泻药与微生态制剂的合理应用,蒙脱石散：感染性腹泻？非感染性腹泻？,感染或非感染性腹泻均可用,蒙脱石能促进肠细胞的吸收功能，减少其分泌及运动失调，明显减少水和电解质的流失，缓解因双糖酶缺乏而造成的消化不良与腹泻。蒙脱石还能与黏蛋白相互作用，提高肠黏液的质量和数量，增加黏稠度，加固肠道屏障，从而能有效抵御病原微生物等攻击。这就是说，蒙脱石散不但可以用于非感染性腹泻，也可用于感染性腹泻。,蒙脱石散：是否会致便秘？,【病例】患儿1周前出现腹泻，家属给予蒙脱石散服用3天后出现较严重的便秘，须使用润滑剂辅助，大便质硬。,蒙脱石散的正确服用方法,服用蒙脱石散时，要注意稀释时的用水量。1袋药(3g)，加50mL温开水，摇匀后服用，这样药物才能最好地发挥作用。有的家长反映说，患儿吃了这种药会发生便秘。再追问下去，就会发现他们并没有遵照这个1:50的比例，甚至在汤匙里倒入药粉后，只稍加些水，搅拌成厚糊状，就给孩子吃下去了。这样不但治疗效果不好，还会发生便秘。必须提醒，有的患儿在开始服用蒙脱石散的12天，可能会出现轻度大便干的现象；这种情况不要紧，只要多加10mL水就可以了，也就是按1:60的比例，适应23天后，就可改为1:50的比例。使用正确方法服用蒙脱石散，很少会引起便秘或其