高危新生儿的监护及护理

高危新生儿的监护及护理吴 娟 2013年3月,主要内容什么是高危新生儿高危新生儿的监护及护理新生儿危重病例的概述,什么是高危新生儿？高危新生儿是指有可能发生危重情况（当时情况并不一定危重）或已出现危重情况的新生儿。包括有异常分娩史、出生时异常的新生儿及高危妊娠所生新生儿。,高危新生儿的识别,早产儿、过期产儿、低体重、巨大儿、小于胎龄儿及大于胎龄儿出生时Apgar评分异常者母亲妊娠期有高危因素者妊娠及分娩过程中有羊水、胎盘、脐带及产程异常者多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅相隔3个月以内的新生儿需外科手术的新生儿同胞中有患严重新生儿疾病或死亡者患严重先天畸形者,高危新生儿的识别,呼吸频率增快、持续或进行性呼吸窘迫、发绀或呼吸节律不整、反复呼吸暂停者心率/心律异常者皮肤苍白，广泛水肿，贫血或红细胞增多症者有出血倾向者神志异常、反应差、肌张力改变或出现惊厥者体温不稳定，面色发灰，萎靡、不吸允或皮疹、瘀点、肝脾肿大等感染迹象母亲有严重产伤史者,新生儿死亡的主要原因早产、出生窒息、HIE、颅内出血、肺炎、RDS、败血症、肺出血、硬肿症等。,高危儿的监护及护理 呼吸系统的监护及呼吸管理 体温管理 营养管理 血糖的监护 颅内出血、休克的监护及护理 院感,呼吸系统的监护正常新生儿的RR为40-45次/分左右。高危新生儿呼吸系统容易出现的主要问题有呼吸困难、呼吸暂停和青紫。如果不及时对症处理可发展为呼吸衰竭而死亡。,应注意监测呼吸频率、呼吸节律、呼吸的动度、SPO2和PaO2，并注意观察有无青紫或吃奶、哭闹后青紫，呼吸困难等。及时发现有无呼吸暂停及呼吸衰竭的表现。,呼吸困难各种原因引起的呼吸急促、吸气三凹征、鼻翼扇动、呼气呻吟及呼吸减慢等。,呼吸急促：足月新生儿安静时呼吸频率持续60次/分，严重者80-100次/分，是患儿氧供不足的最早最有效的代偿方式。吸气三凹征：吸气时胸骨上窝、肋间隙下窝、剑突下窝。,鼻翼扇动：呼吸费力时鼻孔扩张和鼻翼扇动。呼气呻吟：是肺泡萎缩性疾病时的一种代偿方式，有利于增加功能残气量，防止肺泡进一步萎缩。呼吸减慢：新生儿呼吸频率持续15-20次/分。,呼吸暂停指在一段时间内无自主呼吸运动，呼吸停止时间超过20秒或不到20秒，同时伴有心率减慢，60次/分伴明显的三凹征和呼气呻吟或RR持续30次/分，节律不整甚至呼吸暂停；青紫:肉眼见到青紫时动脉血还原血红蛋白已达50g/L以上。动脉血PaO2在低于40mmHg可确定为青紫。,神志改变（精神萎靡，反应差，肌张力低下）；循环改变（肢端凉，心率100次/分，尿量减少，血压下降）血气分析PaO26.67Kp(50mmHg)；或同时伴有PaCO2 6.67Kp（50mmHg） 。,呼吸管理呼吸管理包括一般的呼吸治疗如吸痰、保持呼吸道通畅、氧疗、胸部物理疗法（翻身、拍背）和呼吸机辅助通气的技术。而保持呼吸道通畅是实施氧疗的必要前提。,氧疗 ：急性缺氧可引起脑水肿，导致颅内高压； 缺氧使心肌氧供不足，心肌收缩无力，心率加快，进一步损害使心动弛缓；缺氧使肺小血管收缩，引起肺动脉高压；缺氧还使肾功能受损等。,氧疗的指征：临床指征： 有明显的呼吸窘迫，表明频临缺氧或已有缺氧，必须给氧。血气指征：PaO27.3kPa（55mmHg），为氧疗的绝对指征。,氧疗的方法鼻导管吸氧法：适用于轻度低氧血症患儿。氧流量0.5-1L/min.面罩吸氧：有简易面罩（氧流量0.5-1L/min.）和带贮氧囊面罩（氧流量4-8L/min. 适用于中度低氧血症患儿。,头罩给氧：要求罩内空气、氧气混合气流量至少6L以上，否则会使罩内CO2重新吸入。持续气道正压（CPAP）通气给氧CPAP可增加功能残气量，使萎缩的肺泡或渗出物堵塞的肺泡扩张，并能通过减少渗出改善肺水肿，使气体交换及氧合改善。,氧疗时必须密切观察有无紫绀、呼吸状态、节律、心率变化及精神状态等情况，同时结合血氧及血氧饱和度持续监测及定期血气检查等及时调整氧浓度。早产儿及极低出生体重儿氧疗时必须进行持续血氧或血氧饱和度监测。为防止氧疗的不良反应新生儿血氧饱和度维持在85%-95%即可。,呼吸暂停的处理一旦发生呼吸暂停，应立即弹足底、托背等刺激，吸净咽喉部分泌物，面罩接呼吸囊加压给氧，对反复发作呼吸暂停的患儿，根据医嘱给呼吸中枢兴奋药如氨茶碱。对药物治疗无效的呼吸暂停，则气管插管呼吸机通气治疗。,体温管理新生儿刚娩出时靠糖原及脂肪代谢产热。随着出生后机体的糖原大部分被消耗，如未及时进食，则依赖于脂肪代谢产热。新生儿主要靠棕色脂肪组织产热。本组织约占新生儿体重2%-6%。,但棕色脂肪组织的产热有赖于神经系统功能的完善和充分的氧供应、正常的甲状腺功能、适当的糖原储备。当机体的神经系统功能受损、各种原因引起的低氧血症及甲状腺功能低下时，机体的产热功能受到损害。,早产儿由于棕色脂肪组织少，产热少，散热多等均易导致低体温。因此，容易出现低体温的主要有：早产儿、出生窒息儿、硬肿症等各种危重新生儿。,新生儿最佳体温应维持在3637。如果体温低于35为低体温。应作好新生儿尤其危重新生儿的保暖。,临床保暖应特别注意重视新生儿刚娩出时的保暖，早产儿、有宫内窘迫及出生窒息儿等生后应立即放在预热至37左右的辐射保暖台上进行保暖,体重低于2000g的早产儿及窒息儿 等各种危重新生儿应常规入暖箱保暖沐浴时（热量丧失增加）应注意 保暖,手术、输液等治疗操作时注意保暖； 重视新生儿转运过程中的保暖；重视新生儿头部的保暖，头罩吸氧时注意保暖。 保暖时为患儿提供中性温度。并注意监测体温及保暖情况。要注意切忌保暖过度。,营养管理新生儿热能需要量 早产儿 足月儿 第一周60-80kcal/kg.d, 60-80kcal/kg.d,第二周80-100kcal/kg.d 80-100kcal/kg.d,第三120-150kcal/kg.d 100-120kcal/kg.d,高危新生儿的肠道喂养、消化功能的监测及护理原则上重度窒息新生儿应推迟开奶时间（禁食1-3天）。羊水度污染的新生儿出生后应先洗胃后才开奶。有活动性消化道出血的新生儿应禁食至出血停止。,奶源的选择,母乳：首选，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。早产儿配方乳：胎龄34周或体重1.5cm有临床意义。 观察大便 潜血(+)停喂。,胃肠喂养不耐受的表现 开始喂奶时间延迟、呕吐、腹胀、胃内有咖啡样物、胃排空减慢、残余奶、排便不畅。,肠外营养,适应症：经胃肠道摄入不能达到总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。禁忌症：休克、严重水电解质酸碱平衡失调未纠正时；严重感染、严重出血倾向者、血浆胆红素170mol/L、严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳；严重肝肾功能不全者慎用非肝病、非肾病氨基酸。,途径外周静脉：葡萄糖浓度12.5%。中心静脉：PICC、脐静脉插管等,肠外营养液组成及每日需要量 不同日龄新生儿每天液体需要量,新生儿血糖的监测全血血糖低于2.2mmol/L,但目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低，血糖在2.2mmol/L(30mg/dl)时常出现低血糖症状，给予葡萄糖后症状消失。因此有学者提出无论是早产儿还是足月儿最好保持血糖值在2.8mmol/L-5mmol/L。,新生儿出现低血糖的原因有糖原和脂肪储存不足（早产儿和小于胎龄儿）、耗糖过多（各种严重疾病如窒息、RDS、硬肿症和败血症等使代谢率增加、缺氧、低体温、摄入减少促使低血糖发生）、高胰岛素血症（糖尿病母亲所生新生儿）等。,新生儿低血糖的临床表现常无特异性主要表现为反应差，阵发性紫绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃、多汗等。而无症状性低血糖较症状性低血糖多10-20倍。,典型和严重反复发作型且低血糖持续时间较长者常影响智力的发育。因此预防比治疗更重要。应对有可能发生低血糖的患儿进行血糖监测，每2小时一次，直至血糖稳定在正常范围内。,凡是血糖值低于2.8 mmol/L，应注意补充葡萄糖。但要防止静脉输注过快而发生高血糖症（全血血糖7 mmol/L）。,颅内出血的观察观察有无脑性尖叫、惊厥或嗜睡、昏迷症状。有无眼球凝视、震颤、肌肉抽搐、肌张力增高或降低。同时观察面色、心率、呼吸等。,颅内出血的处理应注意让患儿保持安静（尽量避免惊动患儿，各项治疗与护理操作应轻柔、迅速、集中进行，防止搬动患儿。有惊厥者用苯巴比妥钠、安定、水合氯醛控制惊厥。,新生儿休克早期表现为脉速、嗜睡、肌张力降低等。继而出现脏器功能不全征如脑意识障碍、心脏受累（脉博增速或减慢、微弱或摸不到），呼吸浅促不规则或呼吸暂停。,外周循环障碍可有皮肤苍白、发绀、四肢凉及毛细血管充盈时间延长。肾脏受累显示尿量减少。有拒食、腹胀及黄疸加重血压降低等症状。,新生儿血压,正常足月新生儿血压收缩压50-90mmHg;舒张压：30-65mmHg;脉压差：25-30mmHg。早产儿血压收缩压45-80mmHg;舒张压25-60mmHg;脉压