肠外营养支持与临床科室

山东省千佛山医院 解建,肠外营养支持与临床,住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有3050的住院患者合并有不同程度的营养不良，而ICU患者营养不良的发生率几乎高达100%。营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原因。,合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。而肠外营养 (PN)在营养支持中占有重要的地位，是危重患者抢救、治疗的重要组成部分。,胃肠道功能障碍,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用,存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,PN适应症,严重高血糖尚未控制,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,PN禁忌症,通常采用两种方法,按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄),营养需要量的计算,其中即要考虑到患者的标准体重, 又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前临床应用较多的一种方法。,按实际情况计算,营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成,每日提供的非蛋白热卡1540Kcal/kg,热量来源,非蛋白热卡采用糖和脂肪双能源供给,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=100250:1,正常成人蛋白质的生理需要量0.81.0g/(kg.d),疾病和恢复期需要1.0g1.5g/(kg.d)，可能随代谢的变化提高到23g/(kg.d),人体每日所需热能的10%15%来自蛋白质(蛋白产热4Kcal/g),蛋白质,是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白热卡(9.3Kcal/g)。临床常用长链脂肪乳(LCT)和中长链混合脂肪乳(MCT/LCT)。,脂肪乳,葡萄糖,葡萄糖可为所有组织提供能量，且是中枢神经系统、红细胞等唯一的能源物质。一般认为，成人葡萄糖的补充量应该100g/d、40中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,营养状况的评价,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,多瓶串连 多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。,PN类型,全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最为常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营养素混合后同时输入，使营养液的利用更加 充分、合理。,PN类型,要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员。,操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。,AIO人工配置存在的问题,配置中心的建立需要大量投资。,配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。,1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989,更经济减少对护理、医疗资源的占用。,更方便护理环节减少。,更安全污染及不稳定性明显减少。,更有效改善氮平衡作用明显优于单瓶输注。,工业化生产AIO的优点,工业化三升袋逐渐取代自配肠外营养液,在瑞士，83%的PN采用工业化二腔袋或三腔袋。,0,20,40,60,80,100,83%,17%,1.Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001,卡文国内第一个工业化生产的三升袋,卡文的热氮比为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决,卡文的糖脂比一般要求脂肪供热的比例占3060%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求,卡文的特点,卡文主要类型,1920ml 1440ml总能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白热卡 1200Kcal 900Kcal重量渗透压 830mosm/kg.H2O容积渗透压 830mosm/L,短期使用PN( 7d ),经外周静脉输注,PN的渗透压7d ),PN的渗透压900mosm/L,优点：可长期使用,缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,PN应1224h匀速持续滴注,PN输注途径,危重患者往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善患者的预后。,特殊营养物质,静脉常用的特殊营养物质主要包括以下三类,谷氨酰胺,-3脂肪酸,生长激素,在细胞外液中占游离氨基酸的 25%,谷氨酰胺,在细胞内液中占游离氨基酸的 60%,很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，而主要存在于骨骼肌中,在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内:外),体内最丰富的游离氨基酸,NH3,NH3,NH4,H+,尿,调节酸碱平衡,谷氨酰胺的代谢,谷氨酰胺酶,谷氨酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺合成酶,+,使PN从理论到实践发生了划时代飞跃,在国外已成为PN的主要配制方式。,标准配方，满足80%PN治疗的需要。,能在数秒内完成PN混合液。,突破三升袋无法解决的瓶颈。,工业化生产AIO的优点,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位,维持肠道的生理功能(分泌和吸收),谷氨酰胺,促进氮平衡与蛋白质合成,调节免疫功能,机体保持足够的谷氨酰胺可以,应激时谷氨酰胺的代谢,局部或全身损害,肠屏障损害，细菌、内毒素移位,全身反应(SIRS),MODS,大脑交感神经兴奋应激激素增加,谷氨酰胺大量释放,分解代谢增加,肌肉,免疫细胞,胃肠道,谷氨酰胺减少,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,要保持体内谷氨酰胺正常水平,谷氨酰胺,应激状态下,谷氨酰胺消耗913g/day,需补充谷氨酰胺约12g/day,中华医学会重症分会推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级),静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级),中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,100ml 20%的液体含：20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0渗透压921mosmol/L,力太丙氨酰-谷氨酰胺,爱斯基莫人-富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更少的发病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,-3脂肪酸,脂肪酸的分类,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳,含较少的多不饱和脂肪酸,含较多的多不饱和脂肪酸及3,LCT(含大豆油)英脫利匹特,MCT/LCT (含橄榄油、大豆油)力能,(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文,脂肪乳的发展,LCT对网状内皮系统有阻抑作用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，容易造成肝脏的脂肪浸润。,MCT可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要肉毒碱转运。,MCT在肝细胞内直接进入线粒体进行-氧化,MCT与LCT脂肪乳的主要区别如下,对蛋白质代谢的影响,对肝功能和肝脏完整性的影响,血浆廓清率,-3脂肪酸的主要生物性优势,增加细胞膜的稳定性,调节免疫、抑制肿瘤生长,平抑炎症反应,改善微循环,抗血栓及抗动脉粥样硬化,-3脂肪酸,-3脂肪酸能阻断过度炎症反应,输注-3脂肪酸,改变细胞膜-3:-6,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,促进抗炎因子释放抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应增强机体免疫力,减少感染及并发症保护重要脏器功能防止MODS的发生提高重症患者生存率,-3脂肪酸,尤文-第一个含-3脂肪酸的脂肪乳剂,使用剂量 12ml/(kg.d),每100ml尤文含有,精制鱼油10.0g(10),总热量112kcal,渗透压 308376 mosm/L,PH值 7.58.7,对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,生长激素,由腺垂体前部嗜酸细胞合成，分泌受下丘脑生长激素释放激素控制。,具有促生长、促代谢作用，分泌量随年龄增长而减少。,1985年，重组人生长激素(rhGH)通过基因工程合成并正式在临床使用。近些年，其促进合成代谢以及提高患者抗病能力的作用越来越受到重视，并被认为是一种调理性和治疗性的营养物质。,rhGH主要作用,促使内源性蛋白质合成,增强免疫力及抗炎症能力,改善重要脏器功能,促使肠黏膜细胞增殖、修复,深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置,一般监测,PN的监测,注意患者的营养状况，及时调整营养量,严格记出入量,维持均匀的输注速度，最好用输液泵,注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化,特殊监测,PN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳