解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题

机械通气中的一些问题,解放军总医院南楼呼吸科俞森洋,问 题,无创通气和有创通气如何选择？有创通气患者人工气道如何选择？增加氧合时的一些问题脉氧计如何评价 ？,问 题,机械通气后患者发热怎么办？撤机问题在不同疾病和临床情况下，如何应 用IPPV？,一、如何选择无创或有创通气？,问题1,无创通气与有创通气的选择？,急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级；患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件； 如果选用NPPV，初始（12h）的疗效如何?这非常重要。应加强NPPV时的监护。,哪些疾病较适合应用NPPV？,ARF有各种不同的病因，哪些疾病引起的ARF较适合应用NPPV，容易取得成功，经过30多年的临床实践和许多循证医学研究，以及近年的多篇荟萃分析，结果总结见表1。,COPD急性加重,最多研究证明，可从应用NPPV中获益的是AECOPD；因此，可将NPPV作为AECOPD患者一线 （不提“首选”）选择的通气辅助方式。,。,急性肺水肿,有研究提示：常规治疗加NPPV组显著加速生理学参数的改善，降低气管插管率。但要明确急性肺水肿的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脉综合征，或已合并心血管不稳定（低血压或致命性心律失常），即应直接应用有创性通气而不是NPPV。,免疫功能损害患者,免疫抑制患者发生ARF的治疗十分困难，尤其是恶性血液病或器官移植后患者，如果发生ARF而需要气管插管和机械通气，那么病情就非常严重，预后很差。然而有可能从这些患者中选择出一些患者进行NPPV，从而避免气管插管，即可能从中受益。,有创正压通气撤机拔管后的 应用；NIV的长期应用：限制性胸部 疾病，慢性阻塞性肺病，阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征。,NPPV的适应证和禁忌证,适宜应用NPPV的患者应该是虽有ARF，但病情既不太轻也不太重的患者。轻度呼吸衰竭患者也许不需要通气辅助，无论是否应用NPPV均有良好预后。单纯氧疗与NPPV的适应证应予区分。,基本看法,非常严重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因为应用NPPV时配合困难和去适应的时间太短而更容易失败。应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中度或中度以上呼吸窘迫时，可看到“时间窗”的开放，有应用NPPV的指征，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭，已不适宜应用NPPV。,NPPV的适应证和禁忌证,基本看法,NPPV成功或失败的预测因素,大量循征医学资料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失败，失败可分为应用NPPV数小时内的早期失败和数天后的晚期失败。能否提高应用NPPV成败的预见性和选择的准确性是近年NPPV研究的重要课题。NPPV失败与患者年龄、病变严重程度、酸中毒、肺功能、活动程度等有关。,除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备，NPPV操作者的个人经验，患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。应对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高应用NPPV的水平。NPPV技术本身也有许多局限，不能把应用NPPV失败原因笼统归因于应用技术不当或水平不高。,应用NPPV后，除了监测患者的气体交换反应（动脉血气、脉氧计等）外，还应监护以下的临床参数 ：主观反应 （呼吸困难、舒适感和神志状态）；客观反应（呼吸频率，心率和辅助呼吸肌的应用）；可能的并发症（腹部膨胀、呼吸困难、面部皮肤压迫坏死，分泌物潴留、恶心和呕吐等），和腹横肌的收缩（过高吹气引起）可以用视诊或扪触来协助监护。,如果患者发生并发症，或初始的疗效不佳，应分析原因，必要时及时中断NPPV（中断标准见表5），改用有创通气，以免延误时机。,小结：明智地选择和合理性应用,NPPV和有创通气具有不同的适应证和应用范围，两者各有优缺点。否定NPPV在ARF救治中的地位是错误的，任意夸大其作用，扩大其应用范围也是不科学的。两种通气技术的合理选择和恰当应用，可扬长避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者从机械通气支持技术中获益。,气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点，详见表6。,二、有创通气患者人工气道的选择,问题2,无论经鼻或经口插管，均不能喂食。,有创通气患者人工气道的选择,20世纪80年代前，我们和国内大多数医院一样，较多采用经口插管;1987年始，我们用纤支镜引导行经鼻插入高容低压气囊的硅胶气管导管，使插管成功率达100%，并能长时间保留;但近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开，又激起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。,近10多年研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上颌窦炎的CT证据。 7d后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。也增加VAP的发生率。如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。,要淘汰经鼻插管，改为经口途径吗？,进一步研究发现问题： 这么高的鼻窦炎发生率是否均由经鼻气管插管或鼻胃管引起？ 有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。 显示经口途径的患者也有一定的鼻窦炎发生率； 其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎；,机械通气患者人工气道的选择,已经将感染性上颌窦炎与放射影像学（radiographic）上颌窦炎清楚地区别开来。 感染性窦炎的定义是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。,机械通气患者人工气道的选择,感染性窦炎的诊断需要完全满足以下条件：每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度103 CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度104 CFU/ml。气管插管 7d后，影像学上颌窦炎的发生率增至80%，感染性窦炎仅20%30%。感染性窦炎比影像学窦炎的发生率要少得多。,机械通气患者人工气道的选择, 虽然，医院内窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示这两种感染可能是同时发生，和独立地因共同危险因素和对感染的宿主防御能力降低引起的。,机械通气患者人工气道的选择,有一研究，300例需要机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者都用CT对鼻窦进行了检查。结果鼻窦炎的发现率，经鼻插管组略多于经口插管组（p0.08）。但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，那么两组的差别就消失了。,机械通气患者人工气道的选择,至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。,机械通气患者人工气道的选择,我们总结110例高龄老年机械通气患者，其中经鼻气管插管108例，插管时间21d的有73例，占该组患者的66.4%，73例插管时间为60.3831.96天。临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次，占2.8%。,机械通气患者人工气道的选择,至今我们在救治老年呼吸衰竭需要气管插管机械通气时，仍应用纤维支气管镜引导经鼻气管插管。在保留经鼻气管插管和鼻胃管期间，经常检查鼻腔和鼻窦区，如有阳性发现，或患者有不明原因的发热，再进一步作鼻窦超声，CT或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜检查或穿刺。,机械通气患者人工气道的选择,气管插管患者何时进行气管切开？,问题,近年来欧美国家推荐和提倡经口气管插管,经鼻插管减少 ,推荐和提倡早做气管切开。随着ICU医师在床旁行经皮气管切开的开展，气管切开患者明显增加。在撤机困难患者，若没有气管切开禁忌证，医生又坚持经口插管的情况现已不常见。美国北卡罗来纳州医疗保险资料库统计，气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万，增长近3倍，这种趋势和做法是否合理，是否有充分依据值得讨论。,表7 延长机械通气期间气管插管和气管切开的好处比较,表8 气管切开时机的研究,问 题 是：,在开始研究之前没有统一规定“早期”的定义； 影响呼吸机相关肺炎（VAP）发生率的因素很多，VAP的诊断标准也不一致，难以比较； 需要考虑病例参杂所带来的撤机难易程度的变异。 综上所述，早期气管切开能否减少VAP发生率、早撤机的问题，迄今尚无定论。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐九：气管切开在撤机中的作用 当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。,2007年ERS- ATS 5个学会专题组,对气管切开最适时机没有做任何推荐；强调今后需要 加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究,气管插管患者何时进行气管切开？,我们观点： 23周时评估，34周行气管切开。 我们的做法：1. 想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)；2. 不能撤机或不能拔管，行气管切开,插管后发生鼻 窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。3. 长时间气管插管是否增加VAP发生率？尚未肯 定，关键是护理。,三、氧合问题,机械通气的作用主要解决通气和氧合问题；缺氧的治疗比高碳酸血症的治疗要复杂和困难。,问题3,氧 合 问 题,1缺氧的治疗比高碳酸血症的治疗要复杂和困难。 2观察氧合的指标：PaO2、SaO2、 SpO2、SvO2、CvO2、CaO2、DO2、VO2、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、 PaO2/FiO2,纠正严重低氧血症的措施,目标值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290%措 施：1增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2 达目标 值以后，再逐渐降低FiO2； 2加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一 般ARDS 1020cmH2O,非ARDS38cmH2O； 3延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气； 4增加潮气量； 5降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)； 6增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律 失 常，增加心输出量),增加氧合的主要措施,增加FiO2有限度，60%氧中毒； 增加PEEP有限度，过高PEEP导致 C.O.、DO2下降。FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:,表 ARDS 网上研究使用的两种PEEP/FiO2搭配法表 ARDS 网上研究使用的两种PEEP/FiO2搭配法,NHLBI的ARDS网上研究，随机分组比较“积极的”和“保守的”PEEP搭配法的疗效，结果“积极的”PEEP法组虽然能较好地改善肺力学，改善氧合和降低FiO2，但不能降低死亡率，也没有减少机械通气时间。 加拿大和法国进行的大样本（分别为983和850例）多中心研究均表明在应用小潮气量通气的情况下积极加用高水平PEEP没有明显好处。,生理性PEEP,“生理性PEEP”：35cmH2O，气管插管使正常的会厌功能丧失，卧床导致膈肌抬高，导致功能残气量的减少，为维持功能残气量，常加用生理性PEEP是标准的做法，除非有其他禁忌证。COPD患者，因上气道旁路不能用缩唇来控制呼气，加用低水平PEEP有类似“缩唇”的作用。,近年机械通气有减少潮气量，加低水平PEEP的趋势。大多数长期气管切开患者已适应对会厌的旁路而不需要应用PEEP或CPAP。,治疗性PEEP,治疗性PEEP：5cmH2O 高水平PEEP：15cmH2O 最佳PEEP：所谓最佳PEEP(the best PEEP)是指治疗作用最好而副作用又最小时的PEEP水平。,“最佳PEEP”的选择,1达到适当氧合的最低PEEP: 在FiO2 0.6时能提供PaO260mmHg的最低PEEP水平；或维持PaO2/FiO2300为理想。,2最大的氧输（DO2）：,逐渐增加PEEP，若PEEP不高(10cmH2O)则出现循环改变，可给予补液、必要时加用多巴胺等；若加用PEEP达10cmH2O以上尚不能达到目标PaO2，需进一步增加PEEP，则主张插入Swan-Ganz漂浮导管，测定心输出量(Qt)，根据公式： DO2=1.39HbSaO2Qt+0.003PaO2 计算DO2，确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2达最大值时的水平。,“最佳PEEP”的选择,3最低的肺内分流率(Qs/Qt)： 这主要是在ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤性方法，且测定方法的影响因素较多，结果不易准确等限制了它的临床应用。4最低的PaCO2PetCO2(动脉血和潮气末 CO2分压差)： Jardin等发现呼出气CO2测定对于决定PEEP是无帮助的。,“最佳PEEP”的选择,5最低的死腔气量(VD/VT)之比； 6恰当的氧耗量(VO2)； 7最好的顺应性； 8最小的动态过度充气(DH)； 9P-V曲线；10对抗静水压的PEEP水平；,“最佳PEEP”的选择,评价危重患者应用PEEP的生理学作用时，存在大量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP对临床后果的影响。,“最佳PEEP”的选择,Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。,“最佳PEEP”的试验,为了决定什么水平的PEEP是最有利的，应该进行系统的评估PEEP“试验” 。在试验期间，PEEP应该是唯一的变量。体位，镇静剂，FiO2，潮气量或压力和所有其它呼吸机参数保持在固定的安全水平。输注的液体，增强心肌收缩药和血管活性药物也应维持在恒定水平。,试验应从疾病所处阶段，判断可能适合的最低PEEP开始，选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的FiO2。开始PEEP试验前，吸净气道内分泌物，让患者俯卧或侧卧位。在适当镇静后开始试验，每1020分钟增加PEEP23 cmH2O，直至达规定的上限(如1520cmH2O)或见到明显的好处或害处为止。,“最佳PEEP”的试验,在每一PEEP水平，应测定气道压、呼吸系统顺应性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率，如有可能应测定心输出量和/或SvO2。每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气，PEEP水平的定时改变不应该因为上一次实验检测结果没有回报而推迟)。,“最佳PEEP”的试验,整个试验应迅速完成，以减少除改变PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。在两次增加PEEP的间歇时间应是足够的，以便能不遗漏“慢作用改善”的效果(应该认识到间歇20分钟获得的PaO2值仍可能低估最后的反应)。这种反应的延迟和较高的PEEP水平可能开放气道，并在较低的PEEP水平维持通畅，很多医生从PEEP范围的高限值开始，逐步降低PEEP来确定最佳值。,“最佳PEEP”的试验,举例1:男，重症肺炎患者,举 例 2:增加PEEP对PvO2和相关参数的影响,应用PEEP的适应证,急性呼吸窘迫综合征 胸部创伤 手术后肺不张 心源性肺水肿 急性人工气道 auto-PEEP,四、脉 氧 计 的 评 价,广泛用于危重病监护和麻醉科 ；可较准确和敏感反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数。可作24h连续监测，自动记录、打印或描记变化曲线，设置报警范围； 最近有多篇研究和荟萃分析对其进行评价。,问题,局限性：以下情况影响脉氧计的准确性和功能,1活动引起的伪差； 2异常的血红蛋白（尤其是碳氧血红蛋 白和正铁血红蛋白）； 3血管内染料； 4测定的传感器暴露于大气光源； 5低血流灌注状态； 6皮肤色素； 7指甲油； 8低血氧饱和度（即83%）。,脉氧计应用的经验性校正曲线来自对健康志愿者的研究资料。在饱和度大于80%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%5%。我们应该充分理解这些准确性限度的临床意义。如果脉氧计显示SpO2是95%，那么意味着真正的血氧饱和度可以低至90%或高达100%。如果实际氧饱和度是90%，那么PO2将大约是60mmHg，如果实际氧饱和度是100%，那么PO2可以是非常高（如150mmHg或更高）。SpO2低于80%，脉氧计的准确性是差的。,脉 氧 计 的 评 价,当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系；由于它的可变性，在SO2和PO2之间常存在不稳定的关系，因此我们用SpO2来推算PaO2时必须小心；SO2和PO2两者之间的关系也表明这样的事实，脉氧计并不能很好地发现低氧血症。,脉 氧 计 的 评 价,虽然脉氧计十分常用，但仍有不少人误解，最近有几个研究报道，医生和护士缺乏脉氧计的知识，在解释SpO2时犯严重的错误。,脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正。制造商推导的校正曲线已编程入装置的软件，各型脉氧计之间其校正的编程软件也存在差异。因此，对某位患者的每次SpO2测定都应该应用相同的脉氧计和探针。,脉 氧 计 的 评 价,脉氧计显示心率和氧饱和度。如果脉氧计显示的心率与实际心率有较大差异，那么显示的氧饱和度读数是值得怀疑的。脉氧计的心率和实际心率相符，并不能保证SpO2读数一定准确无误。理想的，SpO2应该定期地与用动脉血气同时测定的SaO2进行比较。,脉 氧 计 的 评 价,SpO2的检查部位，如果某位患者在此部位的SpO2和SaO2的关系是不知道的，那么在解释SpO2的意义时要格外谨慎。如果手指脉氧计戴用不适宜，光可以从光电器直接分流到检测器上，这理论上可以引起如SpO285%，SpO2虚假的低，而SpO22万例）的研究显示，患者在麻醉前和麻醉后，用与不用脉氧计，对预后没有影响。脉氧计之所以那么常用，可能与其应用方法简便有关，但应用时一定要小心，别掉入它的陷阱。,脉 氧 计 的 评 价,五、气管插管、机械通气后发热，怎么办？,发热的鉴别诊断,问题5,肺 皮肤和软组织 肺炎 伤口感染 气管支气管炎 纵隔炎 脓胸 烧伤感染 上呼吸道 褥疮溃疡 鼻窦炎 神经系 咽后腔感染 脑膜炎 血管内导管感染 颅内压监护感染 尿路感染 原发性菌血症 腹部 心内膜炎 腹腔脓肿 败血症性血栓性静脉炎 腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 抗生素相关性结肠炎 Acalculous胆囊炎 病毒性肝炎,(一)感染性,(二)非感染性,肺 梗死 ARDS的增生期 心肌梗死 肺栓塞 脑梗死 肺不张 肠 肺外的 胰腺炎 药物热 酒精戒断 恶性高热 血栓性静脉炎 输液输血反应 手术后,C反应蛋白和降钙素原的升高有利于感染的诊断，并用来追随抗感染治疗的反应。,肺“浸润影”的鉴别诊断,质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影” 作出过度评价 X线新浸润影可与原有的慢性基础病变混淆 出现新浸润影也可由其它非感染性原因，如 肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、 ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性 细支气管炎引起,要求有一个高质量的床旁胸片,对放射 科提出要求,摄片时按吸气末屏气钮要动态观察,前后对照,投照条件一致不断提高看片水平提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查,六、撤机问题,问题 6,（一）近年撤机方面的进展,撤机程序和12条推荐,6条推荐自主呼吸试验（SBT），没有强调撤机指标、自动撤机模式和呼吸肌锻炼问题撤机方案的制订和实施 撤机失败原因及其病理生理学的研究无创性通气(NPPV)在撤机时的应用,（二）撤机程序,撤机前评估(呼吸治疗师或护士来实施方案),休息24h,继续进行撤机评估,30120min SBT,准备,耐受,拔除气管插管*,鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素,完全通气支持,不准备,失败,* 如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物 和 具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。,撤 机 程 序,进行SBT前要达到的标准,必须达到的标准（适用于所有患者）1PaO2/FiO2150或SaO290%(在FiO240% 和PEEP5cmH2O的情况下)；2血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药, 例如多巴胺5mcq/ kgmin）和没有活动的 心肌缺血。 Respir Care 2002;47:69,附加标准(理想的标准,有研究者采用) Respir Care 2002;47:69,1撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 105次/(Lmin)；2血色素810mg/dl；3核心体温3838.5；4血清电解质正常；5意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。,撤机前需具备的条件？松紧度？,对意外或自主拔管患者的研究表明，接受完全机械通气患者的23%和开始撤机过程患者的69%并不需要重新插管。此方法是积极的，在应用升压药、核心体温38、f/VT150； 2PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.10； 3呼吸频率35次/min； 4心率140bpm或比基础心率增加20%； 5收缩压90mmHg或160mmHg或基础血压的 改变20%。Respir Care 2002;47:69,表明患者能耐受SBT的标准,主 观 标 准1没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾 运动，辅助呼吸肌的过度应用。2没有其他窘迫的体征，如出汗 或焦虑的征象。 Respir Care 2002;47:69,关于SBT问题,SBT可以30min2h,SBT通过就可以撤机，行不行？ 在延长撤机时间，增加并发症和缩短撤机时间，增加重插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（10% 15 %）。,SBT的理想时间？,有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，急性呼吸衰竭63%65%，COPD 19%25%,至于其他情况进行SBT的理想时间仍不清楚。,COPD患者的SBT可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。,自主呼吸试验在机械通气撤机过程中的应用徐磊, 展春, 张纳新, 秦英智(天津市第三中心医院ICU , 天津300170)Chinese Critical Care Medicime ,March 2002,Vo l. 14,No13,（四）人工气道的去除,ACCPSCC