何敏珍气道管理

气道管理,ICU何敏珍,主要内容,人工气道的概述人工气道的分类人工气道的固定人工气道的气囊管理人工气道的温湿化、雾化人工气道的吸引人工气道的撤离,概述,自然气道具有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道是指将导管经鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是抢救及治疗危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。,自然气道,正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。,人工气道,作用：保证气道通畅 防止误吸 便于清除呼吸道分泌物 进行机械通气,上呼吸道人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道下呼吸道人工气道 气管插管 -经口插管 -经鼻插管 气管切开,人工气道的分类,喉罩 气管插管 气切导管,人工气道,口咽通气道,鼻咽通气道,人工气道应用过程中存在的问题,1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染,上呼吸道梗阻常见原因,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,紧急状态下，气道如何处理？,第一步：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅清除呼吸道及口咽部的分泌物和异物；使病人头后仰，托起下颌；怀疑颈椎损伤时不能变更头位；,开放气道的方法,仰面抬颌法,仰面抬颈法,托下颌法,开放气道的E-C手法,第二步：简易呼吸器经面罩加压给氧,面罩紧贴患者面部潮气量10-15ml/Kg送气时间不少于2秒按压/通气比例=30:2人工呼吸时暂停胸外按压氧流量10L/min,男性：7-9mm女性：6-8mm导管尖端距离隆突 3-5cm （金标准）经口插管：门齿（22 2）cm 经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cm 儿童(2 岁）：双唇( 12 + 年龄/2)cm 经口插管外露过长：适当剪掉,气管导管的大小及深度,胶布固定法 绳带固定法 弹力带固定法 支架固定法,胶布固定法,支架固定法,气管插管的固定,气管切开导管的固定,绳带固定法：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部动静脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。,气囊的管理,气囊的位置：气管插管末端以上3cm气囊的种类：低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、等压气囊（自充式泡沫套囊）作用:1.保证所有气体进入肺部 2.防止误吸,气囊的充气法：（1）最小漏气技术（MLT)先把气囊注气至听不到气体漏出，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，直到有少量气体漏出为止。优点：对气管黏膜压力最小；缺点：可出现误吸，不能维持呼吸末正压，患者实际吸入潮气量减少。（2）最小闭合容积法（MOV)先把气囊注气至无气体漏出，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，听到漏气声后向气囊内注气0.25-0.5ml，无漏气即可。优点：保证潮气量和PEEP，不易出现误吸；缺点：气管黏膜要承受一定压力。,气囊的充气方法和压力监测,气囊的管理,专用气囊测压表可精确监测气囊压力，方法可靠，操作简单,danger,safe,气囊的管理,气囊压力过高气管黏膜水肿、缺血、糜烂、溃疡气囊压力过低气道漏气，不能保证有效通气量，误吸风险增高,最适宜的气囊压力（CP)：25-30cmH20,气道温湿化,加温,加湿,过滤清洁,气道湿化不足的危害,纤毛运动减弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性降低病人舒适度加大细菌定植的危险,气道温湿化不足的危害,生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下),缺乏湿化的黏液纤毛运转系统,图A：良好的粘液运转。当给病人最佳湿度气体时，细菌和分泌物被粘液纤毛转运系统迅速的转运出气道,图B：没有或粘液转运功能不良，缺乏湿度受损的粘液纤毛转运系统。作为细菌载体的分泌物因纤毛受损和转运系统速度减慢，功能受到抑制,适应症,吸入气体过于干燥高热、脱水呼吸急促或过度通气痰液粘稠和咳痰困难人工气道气道高反应性,目前常用的气道湿化方法,主动加温加湿：蒸汽加温加湿（HH)、恒温加湿器被动加温加湿：热湿交换器HME（人工鼻）雾化加湿器气道内直接滴注加湿？,恒温加湿器,37度,40度,热湿交换器（HME）,模拟人体解剖湿化系统机制，可吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时对吸入气体进行加温加湿。,湿热交换器（HME）,脱机未拔管的湿化,氧流量,文丘里空氧阀,湿化罐,单根呼吸机管路,面罩/T形管/气切雾化罩,非机械通气时的湿化方法,气泡式湿化临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。优点：使用简单、费用低缺点：温湿化效果差,非机械通气时的湿化方法,雾化器利用射流原理（超声波、氧气等）将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。,优点：雾滴均匀（5-10m）、无噪声、可调节雾量缺点：不提供热量，对吸入气体的温化效果差,湿化效果判定,湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出，导管内无结痂，呼吸道通畅，患者安静。湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出，导管内可形成痰痂，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者频繁呛咳，烦躁不安，发绀加重。,经人工气道吸痰,时机：按需吸痰患者咳嗽无力 胸片提示分泌物潴留血气恶化 怀疑误吸可视分泌物 呼吸机提示气道压力过高听诊痰鸣音 患者血氧饱和度下降患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快,吸痰管的选择,比气管导管长4-5cm。吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2 气管导管I.D(mm) 吸痰管O.D（FR) 6.5 1012 7.0 12 7.5 12 8.0 14 8.5 14 9.0 16 成人一般选用12FR-14FR型号一次性硅胶管,成人：-100-120mmHg儿童：-80-100mmHg幼儿：-60-80mmHg负压过高且停留时间过长易造成气道黏膜损伤出血，较高的负压会增加肺不张、低氧血症和创伤的危险；负压过低只能吸出稀薄的分泌物，对较粘稠的及较深的痰液达不到吸痰的效果。,吸痰时负压吸引压力,预防吸痰可能的并发症：,低氧血症气道黏膜损伤继发感染心律失常、心脏骤停和低血压支气管痉挛肺陷闭,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）痰液的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）痰液的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易被水冲洗净。,痰液粘稠度的判断标准,人工气道的拔管指征,神智清楚，咳嗽有力，能自行咳痰生命体征平稳停机吸氧条件下，口唇无紫绀，无憋气感动脉血气分析中PH7.3，PaO260mmHg,意外拔管,未经医护人员同意患者自行将人工气道拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的人工气道脱出。危险因素：1.患者意识躁动，心理恐惧，家属解开约束带2.人工气道固定不当，未有效的约束肢体，未及时使用镇静镇痛药物，床旁操作不当（翻身，拍胸片，纤支镜）,意外拔管的紧急处理,（一）气管插管脱出长度6cm，导管基本上未脱出气道，应充分清除口鼻腔及气囊上滞留物