胆道疾病a

第三十二章,胆道疾病病人的护理,徐翠荣,学习目标,掌握： Charcot三联征、Reynolds五联征的定义 T管引流的护理 熟悉： 胆道疾病特殊检查及护理 胆道疾病的护理评估 胆结石的分类 胆漏的预防护理,复习解剖和生理概要讲解胆道疾病的特殊检查及护理详细讲解胆道疾病病人的护理,学习内容,Vater壶腹Hartmann袋Calot三角,解 剖 概 要,肝总管,肝左管,肝右管,Vater壶腹,Calot三角,Hartmann袋,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成和成分：800-1200ml/d（肝细胞+胆管细胞分泌） 水（97%）、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆汁酸、胆色素、脂肪酸 胆汁的生理功能：乳化脂肪、促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节 胆汁的代谢：肠肝循环，95%胆盐被重吸收 肠肝循环破坏胆盐胆固醇比例失调胆固醇结石 胆道感染结合胆红素被水解+钙胆色素结石,胆道系统的生理功能,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能 浓缩和贮存胆汁：5-10倍 排出胆汁：胆囊炎症、Oddi括约肌功能失 调胆汁淤滞结石 分泌功能：粘蛋白胆囊切除后，胆总管浓缩胆汁,胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁 先天性胆道扩张症 胆 石 病 胆囊结石 胆管结石 胆道感染 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 胆囊息肉样病变 胆囊癌 胆管癌,复习解剖和生理概要讲解胆道疾病的特殊检查及护理详细讲解胆道疾病病人的护理,学习内容,B超 （最常用）影 腹部X线平片、口服法胆囊造影像 静脉法胆道造影(IVC)学 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 放射学 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI、MRCP 核素扫描其他 - 术中、术后胆道镜,辅助检查,B超普查和诊断胆道疾病首选方法1、准备 空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食； 应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行； 肠积气者服缓泻剂或灌肠排便后进行； 小儿或不合作者镇静后进行。2、方法 仰卧位，或左侧卧位、半卧位；3、用途 诊断胆结石：胆囊结石准确率95%、肝外胆管结石80%； 鉴别黄疸原因； 诊断其他胆道疾病； 术中检查胆道并引导手术取石、PTC。,腹部X线平片混合性结石显影，占15%。口服法胆囊造影（OC）检查结果受气体、饮食、肠道吸收和排泄功能等影响，已被B超替代。静脉法胆道造影（IVC）检查结果受多种因素影响，显影率低，已被PTC、ERCP、核素胆道造影取代。,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺置管引流（PTCD） 目的： 了解肝内外胆管情况及病变部位，必要时置管引流。 适应症和禁忌症 病人准备： 查凝血功能，纠正出血倾向，过敏试验，抗炎，肠道准 备，术日晨禁食，肌注镇静剂。 注意事项： 术中:仰卧位或俯卧位、平稳呼吸，禁屏气和深呼吸 术后：平卧4-6h，测VS qh 观察腹部情况 并发症(胆漏、出血、感染) 胆道引流护理 抗炎、止血治疗,右腋中线6-8肋间入肝内胆管顺行性造影,内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目的： 诊断胆道胰腺疾病，取标本做检查，取除胆道结石。 适应症和禁忌症 病人准备： 查凝血功能，纠正出血倾向，过敏试验，抗炎， 术日晨禁食，术前肌注镇静剂及东莨菪碱。方法：十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管 插入胆管或胰管进行造影 注意事项：术中深呼吸并放松 造影后2h方可进食 造影后13h、第2d晨各测血淀粉酶1次 观察感染征象，预防性抗炎治疗 警惕并发症：急性胰腺炎、胆管炎,术中及术后胆管造影 目的： 检查胆道有无结石、狭窄、异物，了解胆总管下段或 胆肠吻合口是否通畅。 适应症和禁忌症 病人准备： 排便，必要时灌肠，检查前禁食1餐。 注意事项： 术中取仰卧位，左侧抬高约15度，造影时切忌注入空 气，检查后监测体温，观察有无黄疸，保持T管引流 通畅，抗炎治疗。,电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP） 目的： 显示肝、胆、胰的形态和结构、病变。 适应症和禁忌症 病人准备： CT-2天少渣、少产气饮食，4小时禁食，碘试验、近 期无钡剂检查或钡剂已排尽，学会平静呼吸下屏气 MRI-检查前取下所有金属物品，必要时予镇静剂。,MRCP若用作诊断，正逐步取代PTC和ERCP,核素扫描检查 目的： 显示肝内胆管及肝脏病变。 适应症和禁忌症 病人准备： 少量素食早餐，必要时清洁灌肠。 注意事项： 怀疑急性胆囊炎患者禁食2小时以上。,术中胆道镜（IOC）术后胆道镜（POC） 协助诊断和治疗胆道结石， 了解胆道有无结石、狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫。,I过敏试验：造影前1-2d进行 口服法：5-10%KI溶液5ml，Tid3d 口麻、头晕、心慌、恶心呕吐、流泪流涕、皮疹 皮内注射法：30%泛影葡胺0.1ml，20min 局部红肿硬块，D1cm（+） 静脉注射法：30%泛影葡胺1ml，5-10min，先做皮试 BP、P、R、面色改变（+）,复习解剖和生理概要讲解胆道疾病的特殊检查及护理详细讲解胆道疾病病人的护理,学习内容,胆石病和胆道感染主要包括： 胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染、代谢异常 胆石病 胆汁淤积、B繁殖 胆道梗阻,互为因果！,胆石病发生在胆囊和胆管的结石病因：胆道感染、胆管异物、胆道梗阻、代谢异常、胆囊收缩功能减退、致石基因、肥胖、肝硬化、糖尿病、雌激素等。4F：Female、Fertile、Forty、Fat,结石的部位及类型,胆囊结石、胆管结石类型：（见下图） 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,50%胆固醇结石,37%胆色素结石,6%混合性结石,一、胆囊结石病 因：综合性因素作用 脂类代谢异常、细菌感染、 胆囊收缩功能减退、胆囊内胆汁淤积。病 生诱因胆囊收缩或结石嵌顿胆绞痛大结石Mirizzi综合征or结石性肠梗阻小结石排入胆管胆管结石胰腺炎胆囊积液白色胆汁诱发胆囊癌,临床表现 结石嵌顿时的表现 腹痛/胆绞痛：诱因、部位、性质 消化不良症状 Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎阻黄体征：Murphy征（+） 辅助检查：实验室、B超处理原则 手术治疗：胆囊切除术、LC、胆总管探查 非手术治疗：溶石或排石,胆囊结石,腹腔镜胆囊切除术 （LC）,过程：全麻后，在电视荧屏的监视下，通过3-4个腹壁小戳孔，将带有光导纤维的腹腔镜及与之配套的特殊手术器械插入腹腔进行胆囊切除术，是一种微创性手术。 优点：创伤小，痛苦轻，对病人干扰少，术后恢复快，住院时间短，并发症少，遗留癍痕小。 缺点：费用高，危险性大。,护理诊断疼痛 与胆囊结石嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关知识缺乏 缺乏疾病和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症：胆瘘,护理措施缓解疼痛提供知识并发症的观察和护理,二、胆管结石分类：根据病因、根据部位病因：胆汁淤积、细菌感染、脂类代谢异常。病 生胆管结石不完全梗阻扩张、充血加重梗阻 完全梗阻阻黄/感染（AOSC） 脓毒血征、胆道出血、肝脓肿、胆源性胰腺炎左叶肝内胆管结石多见,临床表现： 结石阻塞胆管继发感染典型胆管炎症状Charcot三联症 腹痛：部位、性质 寒战、高热：弛张热 黄疸：间隙性或波动性 消化道症状单纯性肝内胆管结石：无症状或胀痛辅助检查： 实验室检查、B超、PTC、ERCP,处理原则T管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石； 支撑胆道；溶石或造影 手术治疗 胆总管探查或切开取石、T管引流术 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 高位胆管切开取石、肝叶切除、 胆肠内引流非手术治疗一般治疗、取石、溶石、中西医结合疗法,护理诊断/问题疼痛 与胆道结石、梗阻所致胆汁流出不畅及 oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。 体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、 食欲不振、感染，手术、创伤等有关。皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，引流液刺激等有关。潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘，休克，感染。体液不足 与T管引流，胃肠道反应、感染性休克有关。 焦虑/恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。知识缺乏,1.缓解疼痛卧床休息，右侧卧位禁食、胃肠减压、深呼吸消炎利胆、解痉止痛,护理措施,2.降低体温降温控制感染,3.营养支持禁食者：TPN进食者：高蛋白、高热量、高维生素、低脂,护理措施,4.防止皮肤破损告知原因，禁止抓挠温水擦洗用药保护引流管周围皮肤,5.并发症的预防和护理： 出血，胆瘘，感染休息；纠正凝血；观察：100ml/h，3h以上或有休克征象大出血观察腹部体征和腹腔引流； 妥善固定引流管；保持引流通畅； 观察T管引流情况、加强T管引流护理。半卧位；引流管（通畅、无菌、防逆流）；引流口皮肤。,护理措施,T管引流的护理 妥善固定，避免脱出；保持有效引流；观察并记录引流液量、颜色、性状；预防感染；拔管指征。,一、胆囊炎病 因急性：胆囊管梗阻、细菌感染、其他慢性：继发于急性胆囊炎病 生急性结石性：胆囊管梗阻胆汁淤积、水肿、渗出急性单纯性淤斑、化脓急性化脓性缺血坏死急性坏疽性胆囊穿孔胆汁性腹膜炎急性非结石性：易发生坏疽与穿孔慢性：与周围组织粘连，萎缩,胆道感染,临床表现 腹痛/胆绞痛 消化不良症状 发热或中毒症状 Murphy征（+）、腹部压痛、黄疸 辅助检查：实验室、B超处理原则 手术治疗 胆囊切除术、胆囊造口/造瘘术、LC、胆总管探查非手术治疗/术前准备 禁食、胃肠减压、补液、抗炎、解痉止痛,护理诊断/问题疼痛 与胆汁流出不畅致胆囊强烈收缩or继发 胆道感染有关。 有体液不足的危险 与胃肠道反应、禁食有关。 潜在并发症 胆囊穿孔。,1.缓解疼痛 休息、放松清淡饮食或禁食利胆、解痉抗生素应用,护理措施,2.维持体液平衡补液,3.胆囊穿孔的预防和护理监测VS，观察腹部体征和腹痛情况减轻胆囊内压力：敏感抗生素及时处理穿孔,二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）定义：胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。 又称急性重症型胆管炎（ACST）病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤。 致病菌-大肠杆菌、变形杆菌病理：基本病变：肝实质和胆道系统胆汁淤滞+化脓性感染 胆管梗阻梗阻以上胆管病变溃疡肝脏病变 继发感染后胆管内充满脓性胆汁肝急性化脓性感染 胆道出血、肝内胆沙性血栓、脓毒症、感染性休克、 多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure）。,临床表现：症状：Reynolds五联症 腹痛；寒战、高热；黄疸 BP 受抑制体征： 感染体征 腹膜刺激征 休克体征 黄疸检查： 血常规、肝功、B超、PTC、ERCP,处理原则：紧急手术手术方式 胆总管切开减压、取石、T管引流术非手术置管减压引流 胆囊穿刺置管术，PTCD，经内镜鼻胆管引流术基础治疗 全身支持治疗 抗感染、抗休克治疗,护理诊断/问题体液不足 与胃肠道反应、禁食、胃肠减压、 感染性休克有关。体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关。 低效性呼吸型态 与感染中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与发热、禁食有关。潜在并发症 胆道出血、胆瘘、多器官功能衰竭,1.维持体液平衡加强观察:VS、循环S、出入量补液扩容纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,护理措施,2.降低体温3.维持有效呼吸加强观察合适体位禁食、胃肠减压解痉止痛氧气吸入：给氧方式,4.营养支持5.并发症的预防