静脉置管术的应用解剖学基础

静脉置管术（Vein catheterization）的应用解剖学基础,淳安县中医院急诊科 王炎琴,静脉置管术的应用简介,应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘,体循环静脉简要复习,静脉特点上腔静脉系下腔静脉系心静脉系（略）,体循环静脉特点,功能：送血回右心房特点：管壁薄，易塌陷，管腔大，有瓣膜，吻合多，分深、浅（深静脉：位于肌肉之间，伴行动脉； 浅静脉：位于皮下，粗大，不伴行动脉，易见易摸，临床常用）；容纳循环总血量的70%左右，称容量血管；静脉回流过程中，小静脉（属支）不断汇合形成较大的静脉（静脉干），最后经静脉主干注入右心房静脉瓣：由内膜构成，向心开放，防止血液倒流，四肢较多，下肢为甚,影响静脉回流的因素,外周静脉压与中心静脉压的压力差胸（膜）腔、心腔的负压吸引静脉瓣的作用丰富的吻合（迷宫式吻合）肌肉收缩、动脉搏动的挤压重力（地心引力）,静脉瓣,由血管内膜构成，向心开放，防止血液倒流，四肢较多，下肢为甚,浅静脉,位于皮下，粗大，不伴行动脉，易见易摸,深静脉：位于肌肉之间，伴行动脉（2伴1），较细，不规则,上腔静脉系概况,组成：上腔静脉及其属支收纳：上半身（头颈部、上肢、胸部）静脉血,头颈部V血,胸前区、肩胛区、上肢V血,胸部的V血,奇V,锁骨下V,颈内V,头臂V,上腔V,右心房,头颈部静脉回流概况,颅内静脉血,颈内静脉的颅内属支,颈内静脉,头臂静脉,颅外静脉血,大部分,颈内静脉的颅外属支,一部分,颈外静脉,锁骨下静脉,头颈部静脉回流概况,面静脉,面静脉,耳后静脉,耳后静脉,颈前静脉,颈内静脉,颈外静脉,颞浅静脉,面总静脉,乙状窦,上矢状状窦,海绵窦,上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况,上肢深静脉血,上肢深静脉（桡静脉、尺静脉、肱静脉等）,腋静脉,锁骨下静脉,上肢浅静脉血,上肢浅静脉（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等）,胸前区、肩胛区静脉血,锁骨下动脉分支的伴行静脉,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,贵要静脉,肱静脉,锁骨下静脉,肩胛上静脉,腋静脉,上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况,胸部静脉回流概况,胸前壁静脉血,胸廓内静脉,锁骨下静脉,胸壁大部分静脉血,肋间后静脉,奇静脉等三条静脉干,奇静脉,胸腔脏器静脉血,食管静脉等,上腔静脉,头臂静脉,奇静脉,奇静脉,半奇静脉,肋间静脉,上腔静脉,胸部静脉回流概况,下腔静脉系概况,组成：下腔静脉及其属支收纳：下半身静脉血（腹部、盆部、会阴、下肢）,腹部V血,盆部和会阴V血,下肢V血,髂内V,股V,髂外V,髂总V,下腔V,肝V、肾V 、腰V等,下肢静脉回流概况,深V血,浅V血,下肢深V （胫前V 、胫后V 、腘V等）,髂外V,下肢浅V （大、小隐V ）,股V,股静脉,大隐静脉,小隐静脉,腘静脉,下肢静脉回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,盆部和会阴静脉回流概况,盆部V血,髂内V,髂内动脉分支的伴行V,髂总V,会阴V血,大隐V等,股V,髂外V,髂外静脉,髂外静脉,髂内静脉,髂内静脉,盆部和会阴静脉回流概况,腹部静脉的回流概况,腹后壁的V血,腹腔成对脏器V血,腹腔不成对脏器V血,腰V等,肾V等,肝门V系,肝血窦,肝V,下腔V,髂总静脉,下腔静脉,肾静脉,肝静脉,生殖腺静脉,腹部的静脉的回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉（internal jugular vein IJV),起、止，管径走行、分段、体表投影毗邻常用穿刺方法,颈内静脉的起、止和管径,起始：在颅底颈静脉孔处续自颅内的乙状窦，在颈静脉孔下方的颈静脉窝内，颈内静脉始端膨大，称颈静脉上球终止：在胸锁关节附近与锁骨下静脉汇合组成头臂静脉，末端膨大称颈静脉下球管径：体调资料男：1.28cm；女：1.23cm；崔功浩等下1/3段，右侧：1.6（0.82.4）cm；左侧：1.2（0.52.5）cm；陈大燕等，代冬芳等甲状软骨上缘平面右侧1.27cm；1.22cm；刘玉林等右侧末端1.47cm,颈内静脉的走行、分段、体表投影,走行：在颈动脉鞘内下行，上段与迷走神经和颈内动脉伴行，下段与迷走神经和颈总动脉伴行 分段：甲状软骨上缘平面以上为上段，以下部分等分为中段和下段 体表投影：河北医科大人体解剖学耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等（右）头后仰并左偏45时， 下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线；,颈内静脉的毗邻关系,上段甲状软骨上缘平面以上前：二腹肌后腹、副神经、耳后神经、颈丛部分神经根、枕动脉、肩胛舌骨肌上腹等；后：迷走神经、颈椎横突、斜角肌起始部、颈丛等；内侧：颈内动脉下段甲状软骨上缘平面以上前：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、颈袢等；后：迷走神经、前斜角肌、膈神经、甲状颈干、椎血管、胸膜顶、肺尖、锁骨下动脉第一段；内侧：颈总动脉与胸锁乳突肌关系：肌前缘在上、中、下段中点内侧分别为0.19cm、0.79cm、1.33cm，肌前缘中点在静脉内侧0.4cm；肌后缘在上、中、下段中点外侧分别为1.94cm、1.27cm、0.93cm,左颈内静脉,二腹肌后腹,副神经,颈内静脉,颈丛,肩胛舌骨肌,颈袢,颈总动脉,颈外侧深淋巴结,上,中,下,膈神经和前斜角肌,锁骨下静脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉,肩胛舌骨肌,胸锁乳突肌,颈袢,颈丛,锁骨下静脉,膈神经,锁骨下动脉,右颈内静脉,副神经,internal jugular vein,颈内静脉,前斜角肌,膈神经,锁骨下动脉,甲状颈干,迷走神经,颈总动脉,颈内静脉,甲状腺,颈总动脉,斜角肌群,迷走神经,胸锁乳突肌,颈部横断面,颈内静脉的常用穿刺方法,侧别选择：多选右侧。优点右颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，管径较粗穿刺方法：有前路、中路、后路三类方法置管长度的估计：从刺入点到胸锁关节，再向下到右侧第3胸肋关节，为进入右心房的置管长度；若向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的置管长度优缺点分析： IJV解剖形态和位置变异少，管径粗，各穿刺法无明显成年人与小儿差异（小儿穿刺深度略浅），但IJV为负压静脉，而且与颈总动脉、颈根部结构关系密切，若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤神经等并发症,蓝：前路法黑：改良中路法绿：传统中路法黄：后路法红：颈锁等腰三角法,胸锁乳突肌,颈内静脉,颈锁等腰三角,锁骨上小窝,前路法,穿刺方法：于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘相交点触摸颈总动脉，将动脉向内侧轻推，在动脉搏动点外侧0.3cm处刺入，与皮肤夹角3045，方向垂直向下或略朝外向下进针，深度约2.0cm即可进入静脉 优缺点分析：位置高，损伤颈根部结构如胸膜顶、肺尖的几率较小；但靠近颈动脉窦（大小变化较多），与颈总动脉关系密切，误入动脉几率较大,中路法,穿刺方法：于胸锁乳突肌三角（锁骨上小窝）尖端（传统法）或尖端上方1.53.0cm处（改良法）刺入，与皮肤夹角3040，与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左右向下进针，深度约2.02.5cm即可进入静脉 优缺点分析：正对IJV的中部，穿中的几率高，最为常用；但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌不明显时，不易定位,后路法,穿刺方法：于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处刺入，朝胸骨上窝方向进针；或在颈锁等腰三角（内侧边：锁骨内侧端最高点向上作2.5cm的垂直线；外侧边：锁骨内侧端最高点向外左2.5cm的水平线，底边：连结两边最远点的连线）底边的中、外1/3交点处刺入，与皮肤夹角36 ，朝向锁骨内侧端最高点进针，深度1.7cm即可进入静脉 优缺点分析：从IJV下段的后缘穿入，此处IJV较固定、粗大，为穿刺的有利条件；但下段距颈根部较近，且穿刺方向指向胸膜顶和肺尖，而且IJV 与周围结构关系复杂，造成气胸或损伤其他颈根部结构的风险较大,锁骨下静脉(subclavian vein SCV),起、止，管径走行、分段、体表投影毗邻常用穿刺方法,锁骨下静脉的起、止、管径,起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉管径：体调资料男：1.22cm；女：1.08cm；小儿：12岁0.50cm，34岁0.61cm，56岁0.70cm，710岁0.71cm；刘荣志等新生儿0.48cm（压扁后）；王晓明等新生儿，起端0.46cm，止端0.62cm；王震寰等成人，起端1.07cm；罗光辉等成人，起端1.07cm长度：体调资料男：3.86cm；女：3.63cm；小儿：12岁2.10cm，34岁2.251cm，56岁2.45cm，710岁2.91cm；刘荣志等新生儿1.51cm；王晓明等新生儿1.86cm；,锁骨下静脉的走行、分段、体表投影,走行：越第一肋上面的锁骨下静脉沟穿前斜角肌与锁骨内侧份之间的间隙横跨胸膜顶和肺尖的前面到胸锁关节后方与颈内静脉会合分段：第1段第一肋外缘到前斜角肌外缘；第2段前斜角肌前面；第3段前斜角肌内缘到胸锁关节体表投影：锁骨中点下缘下方0.50.7cm处锁骨内、中1/3交点处下缘稍外侧处锁骨上缘距胸锁关节1.0cm处的连线（或参考锁骨下动脉的投影，静脉在动脉的前下方）,锁骨下静脉的毗邻关系,第1段：前锁骨和锁骨下肌；后锁骨下动脉、臂丛；下第1肋第2段：前锁骨和锁骨下肌；后前斜角肌和膈神经；上椎前筋膜；下锁胸筋膜第3段：前锁骨和锁骨下肌；后锁骨下动脉、胸膜顶和肺尖与锁骨的关系：静脉与锁骨内、中1/3交点处稍外侧的下缘相交，相交点距胸锁关节4.10cm、皮肤深面2.05cm（新生儿为1.01cm）、夹角36 38与锁骨下动脉的关系：第1段动脉紧贴静脉的后上方；第2段两者隔前斜角肌，间距1.35cm；第3段静脉在动脉前下方，两者之间有膈神经和迷走神经穿过,锁骨下静脉起始处关系,锁骨,锁骨下肌,锁骨下静脉,腋静脉,锁骨下动脉,腋动脉,臂丛,臂丛,锁骨下静脉,锁骨下动脉,臂丛,前斜角肌,颈内静脉,锁骨下静脉,锁骨下静脉,锁骨和锁骨下肌,锁骨下静脉的走行,锁骨下静脉第2、3段,锁骨下静脉第2段,前斜角肌和膈神经,锁骨下静脉第3段,颈根部的重要结构,锁骨下静脉,颈内静脉,胸膜顶和肺尖,膈神经,锁骨下动脉,胸导管,前斜角肌,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,锁骨下静脉的穿刺方法,侧别选择：右侧较佳。原因到达上腔静脉静脉的路径短，损伤血管内膜的几率小，无误入胸导管的风险，右侧胸膜顶和肺尖比左侧的低，受伤的风险低穿刺方法：锁骨上和锁骨下两类方法置管长度的估计：从刺入点到胸锁关节，再向下到右侧第3胸肋关节，为进入右心房的置管长度；若向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的置管长度（谭晓军等右：13.61cm；左17.45cm）优缺点分析： SCV管径较粗，在穿锁-肋-斜间隙（或三角）时被颈根部筋膜（锁胸筋膜、锁骨下肌筋膜、椎前筋膜等）固定，体位变化时移动不明显，利于穿刺，无明显成年人与小儿差异（小儿穿刺深度略浅）；但SCV为负压静脉，与颈根部结构关系密切，若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤神经等并发症,SCV穿刺方法,胸锁乳突肌锁骨头,锁骨,胸锁乳突肌锁骨头,绿：锁骨上穿刺,黑：锁骨下穿刺Seldinger法,蓝：锁骨下穿刺改良法,锁骨上穿刺,穿刺方法：从胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘相交的夹角顶端或自顶端后移0.51.0cm处刺入，从后向前与冠状面呈8 9、与水平面呈 28 ，朝胸锁关节或稍偏外的方向进针，深度约2.6cm即进入静脉优缺点分析：容易掌握穿刺点定位，穿刺深度较浅（2.3cm），但离颈根部重要结构近，误伤的心理压力大，容易导致穿刺失败，胸锁乳突肌不明显者，定位不准。因该穿刺点是从静脉角处刺入，左颈静脉角有胸导管汇入，应选右侧穿刺,锁骨下穿刺,穿刺方法：Seldinger法从锁骨内、中1/3交点处下缘刺入，与皮肤呈30 40 ，朝胸锁关节后上角进针，深度13cm即进入静脉；改良法1（谭晓军等）从锁骨下缘中点外侧1.0cm处刺入，与锁骨下缘呈50 、皮肤呈35 40 ，紧贴锁骨下缘进针，深度1cm3cm即进入静脉；改良法2 （罗光辉等）从锁骨下缘中点下方1.0cm、外侧0.5处（普通体形和消瘦性）刺入，或下方2.0cm、外侧1.0cm处（矮胖型）刺入，贴锁骨下缘，朝胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角方向进针，深度3cm4cm即进入静脉优缺点分析：主要进入SCV的第2段，此处前有锁骨、后有前斜角肌附着的腱性结构作为进针的参考，前斜角肌将静脉与动脉、臂丛等分隔，减少了误伤风险，但穿刺方向的内侧为胸膜顶和肺尖，深度和方向掌握不好时可引发气胸,上腔静脉、左右头臂静脉的有关数据,一、管径（cm）,二、长度（cm）,三、夹角（）,股静脉(femoral vein FV),起、止，管径走行、分段、体表投影毗邻常用穿刺方法,股静脉的起、止、管径,起：在腘窝处由腘腋静脉移行而成止：在腹股沟韧带深面移行为髂外静脉管径：体调资料1.36cm；王震寰等新生儿，止端0.39cm,股静脉的走行、分段和体表投影,走行：穿收肌腱裂孔收肌管股三角越腹股沟韧带深面移行为髂外静脉，全长伴行股动脉分段：下段在股深静脉注入点之下的部分，也可称为股浅静脉；上段在股深静脉注入点之上的部分，即穿刺操作时涉及的股静脉体表投影：髋关节、膝关节屈曲并大腿外展外旋状态下，从髂前上棘耻骨联合连线的中点向下到股骨内侧髁作一连线，线段的上2/3段为股动脉的体表投影，可作为股静脉的体表投影参考（在股三角下部和收肌管内，静脉与动脉重叠，静脉居动脉后方；在股三角内静脉向内侧移行，在股三角上部靠近腹股沟韧带附近静脉与动脉平行，静脉居动脉内侧）,股静脉的毗邻关系,下段：前股动脉；后依次为股深静脉、股深动脉、大收肌；内侧股内侧肌；内侧长收肌等上段：前大腿阔筋膜、腹股沟韧带；后耻骨肌、长收肌等；内侧股管；外侧股动脉与股动脉的关系：在股三角下部和收肌管内，静脉与动脉重叠，静脉居动脉后方；在股三角内静脉向内侧移行，在股三角上部靠近腹股沟韧带附近静脉与动脉平行，静脉居动脉内侧；王震寰等处于解剖学姿势时FV暴露长度1.52cm，髋关节外展、外旋45时， FV暴露长度为2.05cm,腹股沟韧带,股动脉,股静脉,股神经,股深血管,股静脉,股动脉,股静脉,股静脉的走行和毗邻,股静脉的穿刺方法,侧别选择：