aVR导联临床意义新认识

aVR导联临床意义的新认识,上海交通大学附属第九人民医院心内科 解玉水,主要讨论内容,急性心包炎与aVR导联左主干闭塞与aVR导联不同部位心梗时aVR导联的预后判断价值,aVR导联与急性心包炎,急性心包炎患者PR段偏移的阳性率可达80%以上aVR导联PR段抬高是急性心包炎的特异性征象,Case 1 急性心包炎,男，28岁主诉：发热伴右侧胸痛、咯铁锈色痰一天体征：心浊界不大，HR110次/分，右肺下野叩浊，次日于心前区闻及明显心包摩擦音诊断：大叶性肺炎，败血症ECG： ST、aVL、V3、V5弓背向下抬高0.1-0.45mv，aVR PR段抬高，导联PR段压低；两天后ST段抬高及PR段改变均有恢复,ECG图形,ECG图形,Case 2 急性心包炎,男，35岁主诉：发热一天体征：双扁桃体肿大伴脓性渗出，高热不退一周后闻及胸膜、心包摩擦音ECG：ST、aVF、V3、V5抬高，aVR PR段抬高，导联PR段压低演变：ST段改变两天后好转，PR段一月后恢复,ECG图形,ECG图形,ECG图形,ECG图形,aVR导联对急性心梗时左主干病变的诊断价值,当（1）aVR导联ST段抬高V1导联ST段抬高（2）且V4-V6、 、aVF导联ST段压低时，高度提示左主干或前降支开口病变日本学者发现，88%左主干闭塞者aVR导联ST段明显抬高，43%前降支闭塞者也出现aVR导联ST段抬高图形（1）判断左主干闭塞的敏感性81%，特异性80%,Case 1 急性心梗（AMI）,男，59岁主诉：阵发性胸闷3天，加重15分钟诊断：冠心病，急性非ST抬高性心梗（NSTEMI）伴随疾病：高血压病20年，2型糖尿病2年,ECG图形,ECG图形,PCI术前CAG,PCI术中CAG,PCI术后CAG,Case 2 AMI,男，80岁主诉：胸闷伴乏力两月加重3天ECG：其中一次见aVR STV1 ST诊断：急性心梗治疗：入院次日坐起时突感头晕、黑朦，血压80/60mmHg，心率58次/分，当日行急诊PCI,ECG图形,ECG图形,ECG图形,PCI术前CAG,PCI术中CAG,PCI术后CAG,左主干或前降支闭塞时aVR导联ST段抬高的解释,在额面六轴系统中，aVR=-1/2（+）从心电向量角度，aVR导联的真正价值是-aVR所指的左室前壁或下壁的电位变化aVR导联ST段抬高，等同于V4-V6或、aVF导联的ST段压低其他观点： aVR导联获得心脏右上方的电活动，左主干急性闭塞影响间隔支的血流引起室间隔底部透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高,附1：aVR导联ST段持续抬高对NSTEMI患者预后的预报作用（Masami Kosuge, Circ J 2008）,对比分析367例NSTEMI患者入院时和6H后aVR导联ST段抬高幅度的演变（入选92例）50例于6h后aVR导联ST段抬高下降50%以上，42例否aVR导联ST段持续抬高组：年龄较大，总ST段压低幅度大，TnT-T阳性率高，左主干和三支病变比例大、30天内MACE发生率高多元分析： aVR导联ST段持续抬高是NSTEMI 30天内死亡或再梗死的最强独立预报因子,附2：aVR导联ST段压低用于判断下壁AMI再灌注受损（Masami Kosuge, Chest 2005）,225例急性下壁AMI患者，平均年龄6311岁根据入院时aVR导联ST段压低程度分组A组： 无aVR导联ST段压低（103例）B组： aVR导联ST段压低1.0mm(80例)C组： aVR导联ST段压低 1.0mm(42例)三组之间自发病到入院时间、冠脉病变程度均无差异所有患者均于6h内成功开通IRA（recanalization）,研究结果,ST段改变总和：A组最低，C组最高IRA灌注范围： aVR导联ST段压低越明显，IRA灌注范围愈大心肌再灌注受损发生率：A组最低（2%），B组次之（23%），C组最高（67%）临床意义：下壁心梗aVR导联ST段压低是心肌再灌注受损的独立预测指标，其敏感性和阴性预测值是所有心电指标中最高的,研究结论,aVR导联ST段压低是心尖和下侧壁损伤ST段抬高的对应性改变（reciprocal change）标准12导联中无一与该部位面对该处心肌通常由LCX的大后侧支或RCA的房室支供应，伴随下壁AMI的aVR导联ST段压低反映了下