急腹症姚洪亮

急腹症ACUTE ABDOMEN,湘雅二医院普外科姚宏亮 E-mail Tel诊断和治疗是为了挽救病人的生命和器官功能的健全,关键时刻需要在维持病人生命的同时作出治疗决策，过多的检查和思考只能以牺牲病人的利益而获得自身的经验。你是医师，你应该承担风险，更应该得到社会的认同和他人的理解。,Acute abdomen,Definition:指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。 Acute abdominal pain 是最常见临床表现,分类,炎症性疾病脏器破裂或穿孔性疾病梗阻或绞窄性疾病腹腔脏器破裂、出血性疾病腹腔血管性疾病,腹部痛分类,1真性内脏痛：true visceral pain 源自内脏的传入神经末梢受刺激，平滑肌痉挛、收缩、扩张、刺激等所致。2体性痛somatic pain(体壁痛parietal pain) 体壁内面受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感。3牵涉痛referred pain:躯体神经、同一脊髓节段,牵涉痛,上腹部牵涉痛：胃、十二指肠、肝、胆、胰脐周牵涉痛：空肠、回肠、横结肠耻骨上区牵涉痛：降结肠、乙状结肠、直肠,引起急性腹痛的主要疾病,一、腹腔器官疾病 1急性炎症性疾病 2急性穿孔性疾病 3腹腔器官阻塞或扭转 4破裂出血性疾病 5腹腔血管性病变 6腹腔器官其它疾病二、腹外器官疾病 1胸部疾病 2中毒及代谢障碍性疾病 3急性溶血 4变态反应及结缔组织病 5神经源性与神经官能性,KEY,Diagnosis?Operation?,病史 ： 现病史,Abdominal pain1 诱因2 部位：点到面、转移性、对应性3 缓急4 性质：持续性、阵发性、持续性加阵发性 加重5 程度,消化道症状,1 厌食2 恶心、呕吐： 呕吐与腹痛等的关系、早晚、 呕吐物？:宿食、有无胆汁、褐色+混浊、血性、 咖啡色+腥臭味、粪性3 排便情况： 水样泻+痉挛性腹痛急性胃肠炎 小儿腹痛+果酱便肠套叠 脐周痛+腹泻+腥臭味血便急性坏死性肠炎,其它伴随症状,1 发热、寒战高热2 贫血、休克3 黄疸4 泌尿系症状,其它病史,1 月经史、性生活史： 宫外孕：停经史 滤泡或黄体破裂：月经中期2 既往史,体格检查,1 全身情况：生命体征、神志、体位、面色等2 腹部情况： 望：腹式呼吸、腹胀、蠕动波、肿块、瘀斑、静脉曲张 听：有无肠鸣音、音调、气过水声、振水音、刺激后肠鸣音的改变 触:压痛、 反跳痛、肌紧张、（部位、固定否、深浅、体位、相互关系）、腹部包块（腹股沟区） 叩：叩 痛 、肝浊音界、移动性浊音3 直肠指检、妇科检查,辅助检查,1 血、尿常规 ，血、尿、腹穿液淀粉酶 ，腹穿叶涂片：脓细胞、细菌、HCG2 X线：膈肌、膈下游离气体、胃泡、液气平面、结石影、结肠充气或粪影、气钡灌肠3 超声检查、B超引导穿刺及EUS4 CT及CTA5 内镜6 DSA 7 诊断性腹腔穿刺或灌洗,高风险常见腹外器官疾病所致腹痛,1 心绞痛、心肌梗死2 急性右心衰竭3 急性心包炎4 急性溶血5 糖尿病酮症酸中毒,阑 尾 炎,急性阑尾炎的病理类型,(1)急性单纯性阑尾炎;(2)急性化脓性阑尾炎;(3)坏疽性及穿孔性阑尾炎;(4)阑尾周围脓肿.,阑尾的正常外观,Normal appendix,Inflamed appendix,临 床 表 现,1.腹痛 典型急性阑尾炎的临床表现为转移性右下腹疼痛,多开始于脐周,数小时后转移至右下腹阑尾区(McBurney点).2.胃肠道症状 胃肠道症状有恶心、呕吐,可发生便秘或腹泻,弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻.3.全身症状 全身症状包括乏力、发热,严重时可出现全身中毒症状. 固定的压痛点,鉴别诊断,1 消化性溃疡穿孔2 右侧输尿管结石、并感染3 妇产科疾病4 肠系膜淋巴结炎5 急性胆囊炎:肿大、肥胖6 其他：胃肠炎、右肺炎及胸膜炎、回盲区疾病,急性胰腺炎,共同通道：共同开口：两者为胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础,致病危险因素,1 胆道疾病2 过量饮酒3 十二指肠液反流4 创伤因素5 胰腺血循环障碍,Grey-Turner征：外溢胰液经腹膜后途径渗入皮下溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫瘀斑,急性胰腺炎的局部并发症,急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿急性胰腺假性囊肿胃肠道瘘,胰酶检测,血清和尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法血清淀粉酶数(2)小时24hr 45d正常尿淀粉酶24hr 48hr 12w血钙：23天后，低于2.0mmol/L(8mg/dl)常示病情严重AMS 但P-AMS不高，不能确诊,重症急性胰腺炎,1 急性弥漫性腹膜炎2 皮下瘀斑，血性或脓性腹水3 休克，器官功能障碍，代谢障碍3 血WBC16109/L,BS11.1mmol/L, Ca1.87mmol/L4 ARDS,DIC,MODS,病程分期,急性反应期：2W全身感染期：2W2M残余感染期：23M暴发性急性胰腺炎：72小时内，经充分液体复苏，仍迅速出现进行性器官功能障碍的急性胰腺炎,手术适应证,不能排除其他急腹症胰腺和胰周坏死组织继发感染虽然经合理支持治疗，但临床症状继续恶化暴发性胰腺炎经24小时非手术治疗MODS不能得到纠正胆源性胰腺炎病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿,手术方式,最常用的是坏死组织清除加引流术(胆道引流、胃和空肠造瘘)胆源性胰腺炎：伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人,应急诊或72小时内手术,急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎:胆囊管梗阻 细菌感染Murphy征阳性，B超99mTc-EHIDA敏感性达100%急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗,急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎 急诊手术适应证：4872hr内，非手术治疗无效，并发穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC 急性坏死性胰腺炎等急性非结石性胆囊炎： 一经确诊，尽早手术,急性梗阻性化脓性胆管炎,1、发病基础：胆道梗阻（结石、蛔虫及及狭窄），细菌感染2、主要临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），休克、中枢神经系统抑制，Reynolds五联征。诊断： Reynolds五联症;或不完全则加T39,P120C次/分,WBC20109/L,Pt下降,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则： 在抗休克、抗感染、全身治疗的同时行急诊胆道减压引流（手术、ENBD、PTCD)。,治疗,原则:紧急解除梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗应控制在6小时内(术前准备),肠梗阻INTESTINAL OBSTRUCTION,definition:肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类: 机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁肿瘤 动力性：麻痹性：腹膜炎、手术、腹膜后血肿及感染 痉挛性功能性及铅中毒 血运性：血管栓塞或血栓形成肠麻痹,肠梗阻,肠壁有无血运障碍：单纯性、绞窄性,肠梗阻临床表现:痛 呕 胀 闭,诊断,1 症状，病史2 体检：望、听、触、叩。静听触压后听听震水音。叩：叩击痛移动性浊音 肛门指检及腹股沟区检查3 实验室检查4 X线检查,较窄性肠梗阻,1 起病急，症状重2 进展快，休克3 腹膜炎，感染中毒症状4 腹胀不对称，局部隆起，触痛性包块5 血性消化液，血性腹水6 经治疗无缓改7 X线等检查：孤立胀大肠袢，腹腔积液,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,急性胃十二指肠溃疡穿孔,1 既往病史2 症状，腹痛的表现，诱因3 体查4 腹穿5 X线6 B-us,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,膈下游离气体,泌尿系统结石,既往病史疼痛表现体查血尿常规B超,妇科疾病,