呼吸系统二胸膜病变肺炎结核

1,二 、 胸膜病变：,(一)胸腔积液： 多种疾病可累及胸膜使胸腔内液体增多产生胸腔积液。因病因不同，液体性质也不同。可以是感染性、肿瘤性、变态反应性、化学性或物理性；性质可以是渗出液、漏出液、脓液、血性液体、乳糜液等。X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。积液因量的多少及所在部位不同而有不同X线表现。,2,1 、 游 离性胸腔积液（free pleural effusion）：(1)少量积液： 首先积聚于后肋膈角，立位检查难以发现。液量达250ml以上时，立位X线表现见侧肋膈角变浅、变平或变钝，液体随呼吸上下移动。(上缘不超过第四前肋),3,游离性积液（少量）,4,(2)中量积液：液体量增加掩盖膈顶，上缘可达第4肋骨前端平面以上。由于液体重力作用而积聚于胸腔下部的四周，X线表现为下肺野或中下肺野呈均匀致密影，肋膈角及膈面完全消失，上缘呈外高内低的弧形凹面，称液弧线。透视随呼吸上下移动而出现明暗改变(超过第四前肋,至于第二前肋),5,游离性积液（中等量）,6,游离性积液（中等量）,7,(3)大量积液：患侧肺均匀密度增高或仅见肺尖透亮、纵隔向健侧移位、肋间隙增宽、膈肌下降. (上缘超过第二前肋),8,胸膜病变,9,2 、局限性胸腔积液：(1)包裹性积液：胸腔积液时出现脏壁层胸膜粘连，使液体局限于胸腔的某一部位,好发生在侧后胸壁，偶发于前胸壁及肺尖，也可发生于纵隔旁。发生在侧后胸壁者. 切线位胸片上见自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光整，密度均匀，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角。发生于纵隔旁者，可见上或下纵隔旁局限性的三角形或半圆形密影，突向肺野，有时需与纵膈肿瘤鉴别。,10,2 、局限性胸腔积液,包裹性积液,二 胸膜病变,11,(2)叶间积液(interlobar effusion)：胸腔积液局限在叶间裂内。可与游离性积液并存。后前位胸片表现不典型，侧位易诊断，在叶间裂位置区见圆形（慢性）或梭形（急性）密度均匀增高影，两端与叶间裂相连。,12,13,14,(3)肺下积液(subpulmonary effusion)： 积聚在肺底与膈肌之间的液体称肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，似膈升高，形成“假膈征”。后前位胸片见患侧膈肌升高，膈顶在外1/3处，卧位检查液体可流至后胸腔，出现患侧肺野密度增高，双测膈肌位置显示正常。若有胸膜粘连液体不能流出需借助超声或人工气腹等诊断。,15,肺底积液,16,2、胸腔积液CT表现：,胸腔后部沿胸廓内缘呈水样低密度区(CT值-70HU20HU),（三）胸膜病变,17,(二)、气胸及液气胸：（1）气胸（pneumothorax)：胸膜破裂，空气进入胸膜腔则形成气胸。进入胸膜腔的气体改变了胸腔的负压状态，肺可被不同程度的压缩萎陷，常见于创伤、手术后及人工气胸，自发性气胸等。 X线表现患侧胸腔外带或中外带见透亮区，内无肺纹理存在，内缘见压缩的肺边缘，呈纤细的线状影，呼吸像更明显。大量气胸可将肺完全压缩至肺门呈均匀的软组织影，勿误为肺肿瘤。纵隔可向健侧移位，患隔下降，肋间隙增宽。若有胸膜粘连可将气胸分隔为多房性局限性气胸。气胸肺压缩程度按百分比计算。,18,气胸,19,气胸,20,21,气胸,22,二、基本病变的X线表现（二）胸膜病变,（1）气胸,23,(2)液气胸(hydropneumoothorax)：胸膜腔内有液体与气体并存称液气胸。 X线表现患侧胸腔立位有横贯一侧胸腔的气液平面，下为片状高密度液体影，上为低密度气体影及被压缩的肺。,24,25,（2）液气胸,二、基本病变的X线表现（二）胸膜病变,26,27,包裹性液气胸,28,29,三、胸膜肥厚、粘连、钙化： 轻度胸膜肥厚与粘连多在肋膈角处，X线表现为变浅、变平，呼吸时膈运动受限，膈顶变平。膈胸膜粘连有时表现为膈上缘的幕状突起。广泛胸膜肥厚则见患侧肺野密度增高，沿胸廓内缘出现与胸壁平行的带状致密影，肋间隙变窄，甚至引起纵隔向患侧移位。叶间胸膜超过1mm应考虑有叶间胸膜增厚。出现胸膜钙化时，表现在增厚的胸膜上有片状、条状或斑块状高致密影。有时包绕于肺表面呈壳状，与骨性胸壁有一透明间隙相隔。,30,(三)、胸膜增厚、粘连及钙化,1 、轻度肥厚、粘连 X线表现： 肋膈角变钝 膈顶平直 呼吸时膈运动受限,二 胸膜病变,31,胸膜增厚,32,胸膜粘连,33,2 、广泛胸膜肥厚 X线表现：肺野区域密度增高沿胸廓内缘出现带状致密阴影, 肋间隙变窄.,(三)、胸膜增厚、粘连及钙化,二胸膜病变,34,3 、胸膜钙化：多见于结核性、脓胸、出血性机化。X线或CT表现： 沿着胸壁走行的片状、不规则点状、条索状、弧形致密影,二 胸膜病变,35,(四)胸膜肿瘤,X线与CT表现：半球形、扁丘状或不规则；密度多均匀，边缘很清楚；肿块与胸壁夹角多为钝角；多有明显强化，经常可见胸膜尾征；弥漫性间皮瘤伴胸腔积液转移瘤常伴有肋骨的破坏,36,37,胸膜肿块,三纵隔改变(纵隔增宽胸腺瘤）,39,四 疾病诊断,一、支气管扩张症【临床与病理】 咳嗽、脓痰、咯血，反复感染者呼吸困难、杵状指【影像学表现】 柱型 轨道征、印戒征、指状征 囊型 远端扩张呈葡萄串状，直径12cm，合并感染时壁增厚、气液平,40,一、支气管扩张症,【影像学表现】 曲张型 管腔扩张，粗细不一，壁增厚，呈波浪状、念珠状 混合型 两型以上表 【诊断与鉴别诊断】平片、MRI诊断价值有限，诊断主要依靠HRCT,41,支气管扩张（示意图）,42,囊状支气管扩张（图）,a. b. CT平扫：囊状支气管扩张，内见气液平面； c. d. 后处理技术：支气管树成像，两下肺后段囊柱状支气管扩张，囊内见小液平,43,支气管扩张囊、柱混合型（图）,44,支气管扩张囊、柱混合型（图）,45,支气管扩张囊型（图）,46,支气管扩张曲张型（图）,47,二 肺炎 肺炎（pneumonia）为肺部常见病，影像学检查对病变的发现、部位、性质及动态变化，可提供重要诊断资料。按病变的解剖分布可分为大叶性肺炎、支气管肺炎及间质性肺炎。,48,(一)、大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）是最常见的细菌性肺炎，致病菌多为肺炎双球菌或链球菌。可累及整个肺叶，也可为肺段受累。病理改变典型分四期即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。 X线表现：1 、充血期：可无阳性发现，或见局部肺纹理增多，肺透亮度略减低。,49,2 、实变期：大片均匀致密影，按肺叶或肺段分布，累及肺段呈片状或三角形，累及肺叶的一部分则边缘模糊 ，累及整个肺叶，则以叶间裂为界 ，有时可见空气支气管影，由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托，在实变区中见管状低密度影。3 、消散期：实变区密度逐渐减低而不均匀，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影。应注意与肺结核鉴别。炎症最终可完全吸收，或只留少量索条状阴影。病变多在两周内吸收。,50,各肺叶大叶性肺炎示意图,51,右肺中叶大叶性肺炎,52,53,肺段性大叶性肺炎,54,2、肺实变,男，45岁。发热，右胸痛5天。诊断：右肺上叶炎症，经抗炎治疗后病灶吸收缩小。,治疗前,治疗后,55,(二)、支气管肺炎 支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。 临床表现较重，多有发热、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常伴有呼吸困难、紫绀及胸痛等。发生于极度衰弱的老人时，因机体反应力低，体温可不升高。,56,1 、 X线表现 病变多在两肺中、下野的内、中带，表现为肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布有斑片状模糊致密影，密度不均。也可融合成大片。可伴有局限性的肺过度充气或小叶肺不张。 2 、 CT表现 一般X线胸部平片即可确诊，不需做CT检查，CT表现与X线基本相同,可以清楚显示支气管血管束增粗。,57,58,59,60,CT表现：右肺中下部支气管血管束增粗，可见大小 不等的结节及片状阴影,支气管肺炎,61,(三)、间质性肺炎 间质性肺炎（interstitial pneumonia）系以肺间质炎症为主的肺炎，可由细菌、肺炎支原体或病毒感染所致。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。,62,1 、 X线表现： 常同时累及两肺，以肺门区及中下肺野显著。表现为肺纹理增粗、模糊可交织成网状，并伴有小点状影。肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清等。,63,2 、 CT表现： 早期或轻症病例，可表现两肺纹理增粗，并伴有磨玻璃样阴影，为肺间质内炎性浸润伴肺泡内炎性浸润及少量渗出。较重者可伴有小叶实变，表现为小斑片状影。肺门及纵隔淋巴结可有增大。,64,肺纹理增粗、模糊并交织呈网状，可伴有小点状阴影。,65,A，左下肺斑片状密度增高。B，两肺间质肺炎。胸部正位片示双肺门增大，密度增高、模糊,66,三、肺脓肿lung abscess,【临床与病理】 肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘 临床：高热寒战、咳脓臭痰、全身中毒症状,67,三、肺脓肿,【 1 、 X线影像学表现】 肺内浓密团状阴影，透亮空洞，一段或多段；急性期壁厚，外缘模糊，内壁较光整，气液平；慢性期壁变薄、腔变小，索条影,68,肺脓肿,【 2 、 CT影像学表现】早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清楚，易显示胸膜增厚、积液、脓气胸【3 、诊断与鉴别诊断】 结核空洞：上叶尖后、下叶背段，常较小，壁薄，常见卫星灶、播散灶癌性空洞：壁厚、偏心、内缘不平、壁结节，外缘分叶、毛刺,69,肺脓肿（图）,左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍模糊，其内见气液平面,70,肺脓肿（图）,71,肺脓肿（图）,72,肺脓肿（图）,73,四、肺结核 肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。部分患者症状轻微或无症状，影像学检查对肺结核的防治有重要作用，X线检查是诊断肺结核的主要方法，不仅能发现病变，还能确定病变的部位、范围和性质。 肺结核的临床分类，2004年新制定的中国结核病分类法，分为六类。,74,结核病分类1、原发性肺结核（代号：I型）。2、血行播散型肺结核（代号：型）。3、继发性肺结核（代号：型）：本型结核是肺结核中一个主要类型，包括以渗出、增殖、干酪及空洞为主的多种病理改变。并将以前分类法中的慢性纤维空洞型肺结核并入本型中。4、结核性胸膜炎（代号：型）。5、其他肺外结核（代号：型）：按部位及脏器名称写明，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核等.6菌阴性肺结核。,75,影像学表现(一)、原发性肺结核（代号：I型为初次感染而发生的结核，多见于儿童，也可见于成人。一般症状轻微，婴幼儿发病较急，可有高烧。1 、 X线表现：有原发综合征和胸内淋巴结结核两种表现。,76,(1)原发综合征：由原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成。较少，典型。原发病灶： 出现在肺野任何部位的云絮状阴影，可大可小，大者可占据一个肺段或一个肺叶，边缘模糊（急性渗出性病灶或病灶周围炎）。淋巴管炎：由原发病灶引向肺门间的多数条索状高密度影。原发病灶大时淋巴管炎可被掩盖不能显示。,77,淋巴结炎： 肺门影增大，肺门角消失，或肺门及气管旁见圆形或分叶状肿块，向肺野突出边缘可清楚或模糊。增大的淋巴结可压迫支气管引起相应肺叶的不张，形成大片状影，掩盖了原发病灶及淋巴管炎。因此，婴幼儿的肺内大片状密影，临床症状轻时，应考虑原发型肺结核。 原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎共同构成一个典型哑铃状阴影。,78,79,80,原发综合征,81,原发综合征,治疗前,治疗后,82,(2)胸内淋巴结核：多见。 因肺内原发病灶及淋巴管炎易于吸收，但淋巴结炎常伴有不同程度的干酪坏死，愈合较慢，或由于原发病灶极小，胸部其他结构掩盖，不易被发现。影像学检查突出表现就为胸内淋巴结炎及纵隔内淋巴结炎改变。表现为肺门、纵隔内见结节状或分叶状块影，边缘清楚或模糊。病灶容易出现干酪样变，形成空洞，通过支气管或血流形成支气管播散或血行播散型肺结核。,83,右肺门淋巴结结核,84,左肺门淋巴结核，左肺门增大,85,2、CT表现： 与X线表现相似，对发现肺门及纵隔内淋巴结增大，特别是隆突附近的淋巴结增大及早期原发灶内干酪样坏死、小空洞形成等优于X线胸片。,86,(二)、血行播散型肺结核（代号：型）： 根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数及机体的反应可分为急性粟粒型肺结核及慢性血行播散型肺结核。1 、 X线表现：(1)急性粟粒型肺结核： 大量结核杆菌一次或短期内多次进入血循环播散到肺部所致。病灶小如粟粒，透视下常难以辨认。检查不用透视，常规用胸部平片摄影。,87,X线及CT表现:可见两侧肺内广泛均匀分布的，直径约1.5mm2mm大小，其密度及边缘基本相同的粟粒性阴影（三均:分布.大小.密度）。正常肺纹理常不能显示。经适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收，偶而以纤维化或钙化愈合。病变发展时可发生病变融合成小片或大片状阴影，并可形成空洞。,88,89,三均匀,90,CT表现：两肺广泛分 布小点状影，密度均 匀分布均匀。,急性粟粒型肺结核,91,(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核： 系少数结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。 X线及CT表现为(三不均)病灶大小不一，密度不同，分布不均的多种性质的病灶。小如粟粒，大者可为较大的结节，主要分布在两上、中肺野，下野较少。上部病灶较陈旧，下部病灶较新鲜（早期播散病灶可能已经钙化，近期播散病灶仍为增殖灶，或伴有病灶周围炎改变）。经治疗新病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维化或钙化愈合。,92,CT扫描对急性粟粒型肺结核可早于胸片做出诊断。当胸片上不能明确诊断时，可行CT或高分辨力CT扫描，有利于确诊。CT表现与X线胸片表现相似。,93,三不均匀,94,95,96,A，急性。“三均匀” B，慢性。“三不均匀”,97,98,(三)、继发型肺结核（代号：型）： 继发型肺结核为成人结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生了特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖部、锁骨下区及肺下叶背段。原慢性纤维空洞型肺结核归于此型肺结核内。,99,常见为多种多样性病灶，一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片状云絮状阴影，也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变。病灶经治疗可完全吸收，大多数病灶呈时好时坏的慢性过程，故肺部病变常为渗出、增殖、播散、纤维化、空洞及钙化等多种性质病变同时存在。,100,1 、浸润性肺结核,(1)局限性病灶;増殖性,纤维化(条索影),钙化病灶;结核空洞;支气管播散;肺间质改变.(2)大叶干酪性肺炎.(3)结核球.,101,A，双上肺浸润型肺结核。见双上肺斑片状密度增高影。B，右上肺浸润型肺结核。见右上肺片状模糊阴影,102,A，右上肺浸润型肺结核。B，左上肺结核,103,左上肺肺结核伴空洞形成,104,浸润型肺结核(渗出浸润为主型)。双肺下叶斑片状密度增高阴影,105,106,107,108,(2)大叶性干酪性肺炎： 肺段或肺叶渗出性病变，发生干酪样坏死而形成。 X线表现为肺段或肺叶的密实阴影，密度较大叶性肺炎高，高仟伏摄片可见实变中有多处虫蚀样空洞影，密度不均匀。结核病灶可经支气管播散形成小叶性干酪性肺炎。表现为肺野内分散的小片状实变影。,109,干酪性肺炎,110,111,112,113,114,115,116,(3)结核球： 肺内干酪性病变被纤维组织包绕或空洞引流支气管阻塞，洞内被干酪样物充填而形成结核球。 X线表现为圆形或椭圆性的球形病灶，偶有分叶，直径多在2cm3cm，轮廓多光滑整齐清楚，多在肺上野，一般密度均匀，或内有斑点状、环状及层状钙化，偶见小空洞，周围常有散在的纤维增殖性病灶，称为卫星灶。,117,结核球,118,119,结核球,120,121,(3)慢纤空,继发性肺结核的晚期由于多种性质病变的发展、好转与稳定交替发展，可形成有纤维厚壁空洞、广泛的纤维性病变及支气