脑肿瘤的MR诊断

脑肿瘤的MR诊断,南华大学附属第一医院放射科刘文洪,脑肿瘤MRI诊断的任务,肿瘤的部位，类型，范围，分级，增殖能力肿瘤血管密度、血脑屏障完整性周边浸润情况、肿瘤与有重要功能的皮层和/ 或白质纤维的关系肿瘤治疗后随访，放射性坏死与复发的鉴别,MRI的优势和不足,脑肿瘤影像学诊断的首选方法与CT 相比，MRI 有多方位成像、软组织分辨力高、无放射辐射的优势 。MRI 常规成像序列显示肿瘤的形态学特点 多种功能、代谢成像方法，如DWI、PWI 、MRS 及 BOLD-fMRI 病变的功能、代谢，补充了形态学的不足。MRI 局限性对骨皮质、钙化等显示不如CT ,扫描时间偏长、费用偏高等,MRI分析,肿瘤定位：脑内还是脑外，前者是后者2倍特殊定位，分类信号特征成分，组织学特征： T1WI高信号：出血（正铁血红蛋白） ，蛋白质性物质，钙化，脂肪，黑色素 T2WI低信号出血（含铁血黄素），钙化，蛋白质性物质, 血流 CT高信号，T2WI低信号提示肿瘤细胞致密淋巴瘤，PNET/髓母对周围组织的压迫，血管源性水肿，梗阻性脑积水,脑肿瘤的一般特点,部位形态：好发于脑白质区，包括胼胝体和脑室周围。呈结节团块或浸润生长的不规则形，无明显包膜。信号强度 大多T1W低信号、T2W高信号。因坏死、囊变和出血等信号大多不均。继发征象 血管源性水肿：呈指压迹样分布增强扫描： 与血供、血脑屏障破坏直接相关。一般III级胶质瘤表现不强化或轻微强化。 3-4级胶质瘤、转移瘤明显强化。脑外肿瘤，如脑膜瘤、颅神经肿瘤、垂体瘤等良性肿瘤，血供丰富，均有明显而均匀强化。常不转移，但可以沿脑脊液或神经索播散,脑肿瘤与发病年龄,婴幼儿约占15% 儿童（10y前后）和成人（40y前后）是脑瘤两次高发年龄段，占80%；中老年恶性肿瘤不少见1.原发 2.继发转移性肿瘤多见老人，占颅内肿瘤20%以上。以肺、乳房、皮肤、甲状腺和肾的恶性肿瘤发生率最高。恶性淋巴瘤、骨髓血液系统恶性肿瘤也易颅脑侵犯。,颅内原发肿瘤发病年龄,成人，70%位于幕上，其中胶质瘤约45-60%，又以星形细胞胶质瘤最多见（50-60%，近1/31-2级，余3-4级）。其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%）。髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等。轴外肿瘤：脑膜瘤（15%），神经源性肿瘤（6%），垂体瘤（5%），颅咽管瘤（3%）等。儿童 ，75%以上位于小脑、脑干区，也以胶质瘤为主。星形细胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等。其他轴外肿瘤：颅咽管瘤（5-10%）生殖细胞瘤（4%）等。,脑肿瘤与发病部位,脑内、脑外；脑室内、外幕上、幕下鞍区、基底节区、松果体区、桥小脑角区,脑肿瘤的鉴别诊断1,1. 脑内外鉴别 脑外肿瘤（脑膜瘤为代表）2. 脑室内外鉴别3. 单发肿块原发瘤与继发肿瘤急性期较大面积梗塞炎性肿块，结核、囊虫等,脑肿瘤的鉴别诊断2,4.弥漫多发病变鉴别 转移瘤、多发胶质瘤、大脑胶质瘤病，淋巴瘤，鉴别： 先天性多发纤维瘤病 感染性病变， 病灶弥漫散发、多样、多灶表现， 变性脱髓鞘灶，5.出血性病变鉴别 肿瘤继发出血 ，新旧不一，信号极不均匀；血管病变如AVM、动脉瘤（颅底动脉环区）单纯脑卒中或外伤血肿：信号一般比较均匀，脑栓塞可并发灶内出血。,脑肿瘤与非肿瘤鉴别,肿胀性脱髓鞘卒中脑炎，脓肿，寄生虫海绵状血管瘤 实质型 硬膜型（脑内病灶MRI典型表现为T1等信号，T2高信号，周围有环形低信号带。增强效应不明显 ),肿胀性脱髓鞘,目前归类为MS和ADEM之间的独立中间型。 对激素治疗敏感,以青少年多见 特征性表现 a.占位效应或血管源性水肿较轻。 b.累及幕上，以白质为中心。 c.环状或开放环状强化 d.灌注降低 e. 激素治疗后快速吸收，不易复发非特异性影像学表现 a. 胼胝体受累，应列入“蝴蝶样”病灶的鉴别诊断 b. 弥散：ADC值轻度增加， c. MRS上肿瘤样波谱,激素治疗两个月后,T2WI高信号，环行强化,脑肿瘤与卒中鉴别,1.肿瘤MRI表现类似卒中2.肿瘤卒中样起病，多为恶性肿瘤，年龄50岁 肿瘤出血，侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血（血肿演变延迟，周围水肿持续存在并随病程发展逐渐扩大）含铁血黄素沉积圈即具有特征性。不规则，离散、零乱、厚度不均匀的低信号环,枕叶出血,低级别胶质瘤与脑梗塞鉴别诊断,脑脓肿,脑炎早期，35天；脑炎晚期，414天 早期脓肿，常在感染后2w左右形成，包膜薄，周围有较大范围水肿。晚期脓肿：持续大约数周至数月。脓肿壁越来越厚。周围脑组织内开始出现胶质增生，周围水肿不再加重或减轻。组织学：a中心坏死带；b炎性增生带；c胶原包膜带；d炎性增生带；e反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。 MRI脓肿壁表现为等信号，其中心为长T 1 长T 2 信号，周围为大片水肿。增强扫描出现环形强化，壁厚度基本均匀一致，内缘光滑。强化环外径略大于低信号“暗带”的外径，具有特征性。“印戒征”也有一定意义因使用免疫抑制剂而造成的脑脓肿，水肿轻，壁薄。,脑脓肿DWI信号,脑炎期片状增强DWI为等信号，包膜期脑脓肿环形强化脓液的高黏滞度和脓液的多细胞性，水分子弥散受限，使其 DWI为均匀的高信号， 吸收期脑脓肿中心坏死带缩小消失，被纤维组织取代，水含量减少，水分子弥散不再受限DWI为低信号ADC值增高，需结合MRI常规影像. 坏死囊变脑转移瘤，囊变胶母环形增强DWI为低信号,脑脓肿,胶质母细胞瘤,弓形虫感染,脑内多发结核瘤,脑内多发囊虫感染,脑内多发囊虫感染,脑内包虫感染,脑内多发结节病肉芽肿,脑实质海绵状血管瘤,脑肿瘤术后与放疗后改变,术后脑组织反应性改变：24h36月。增强扫描表现为环形强化，边缘清楚，厚度均匀，随诊病变有缩小趋势。复发：6个月后 表现：不完整，不均匀的环行强化，病变长期存在并有增大趋势。放疗后，血管通透性增高，细胞坏死放射性损伤。与肿瘤复发时间无明显差异。表现为逐渐增大的强化区，水肿，占位效应，局部坏死，囊变，与复发难以鉴别。波谱（MRS）及灌注成像（PWI）等方法的诊断价值正逐步受到重视。,16M,2.5M,例1,例2,例3,13M,17M,脑肿瘤术后放射性坏死的不同表现,新版增加了8种新的肿瘤类型不同年龄，部位分布，遗传特征或不同的生物学行为的同起源的肿瘤,则作为一种组织学的变异型纳入（毛粘液样星形细胞瘤，间变性髓母细胞瘤和广泛小结节性髓母细胞瘤）对肿瘤分级表和遗传图表进行了更新涉及神经系统的典型横纹肌肿瘤易感综合征被列入家族性肿瘤综合征,2007年WHO对于CNS肿瘤的分类更新内容,2007年WHO对于中枢神经系统肿瘤的分类,神经上皮组织肿瘤神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤 松果体区肿瘤 胚胎类肿瘤 颅脑和脊神经肿瘤脑(脊)膜肿瘤淋巴瘤和造血系统肿瘤生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤转移性肿瘤,神经上皮组织肿瘤,星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞瘤（I），毛黏液样星形细胞瘤（II）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I），多形性黄色星形细胞瘤（II）弥漫性星形细胞瘤（纤维型，肥胖细胞型，原浆型）（II）间变性星形细胞瘤（III） 胶质母细胞瘤（IV） 巨细胞胶质母细胞瘤，胶质肉瘤大脑胶质瘤病（II）少突胶质细胞肿瘤 少突胶质瘤（II），间变性少突胶质瘤（III）少突星形细胞肿瘤少突星形细胞瘤（II），间变性少突星形细胞瘤（III）室管膜肿瘤 室管膜下瘤（I），粘液乳头型室管膜瘤（I） 室管膜瘤（细胞型，乳头型，透明细胞型，伸展细胞型）（II） 间变性室管膜瘤（III）脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤（I），非典型脉络丛乳头状瘤（II），脉络丛乳头状癌（III）其它神经上皮类肿瘤 星形母细胞瘤，第三脑室脊索样胶质瘤（II），血管中心性胶质瘤（I）,神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤,小脑发育不良性神经节细胞瘤（I） 婴儿多纤维性星形细胞瘤/节细胞胶质瘤（I） 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（I） 神经节细胞瘤（I） 节细胞胶质瘤（I） 间变性节细胞胶质瘤（III） 中枢神经细胞瘤（II） 脑室外神经细胞瘤（II） 乳头状胶质神经元肿瘤（I） 第四脑室玫瑰花结样胶质神经元肿瘤（I） 副神经节瘤（I）,松果体区肿瘤松果体细胞瘤（I）中间分化的松果体实质瘤（II，III）松果体母细胞瘤（III）松果体区乳突样瘤（II，III）胚胎类肿瘤髓母细胞瘤（IV）（多纤维性/结节增生性髓母细胞瘤，广泛小结节性髓母，间变性髓母，大细胞性髓母）中枢神经系统原始外胚层肿瘤PNET（IV）（中枢神经系统神经母细胞瘤，髓上皮瘤，室管膜母细胞瘤）非典型畸胎样/横纹肌样瘤（IV）,颅脑和脊神经肿瘤,许旺氏细胞瘤(神经鞘膜瘤,神经鞘瘤) （I）（细胞型，丛状型，黑色素型） 神经纤维瘤（I）（丛状型） 神经束膜瘤，恶性神经束膜瘤（II，III，IV） 恶性周围神经鞘瘤 上皮样型，伴有间质分化的，黑色素型，伴有腺样分化的（II，III，IV）,脑(脊)膜肿瘤,脑脊膜上皮细胞肿瘤 脑(脊)膜瘤（I）（上皮型，纤维/纤维母细胞型，过渡型，砂粒型，血管瘤型，微囊型，分泌型，淋巴细胞丰富型，化生型，脊索样型，透明细胞型，非典型性（II），乳头型，横纹肌样型（III） 间变性(恶性)脑膜瘤（III）脑膜间质肿瘤 脂肪瘤，血管脂肪瘤，蛰伏脂瘤，脂肪肉瘤， 孤立性纤维瘤/肉瘤， 恶纤组织，平滑肌瘤/肉瘤 ，横纹肌瘤/肉瘤， 骨瘤，软骨肉瘤 ，骨瘤，骨肉瘤，骨软骨瘤 血管瘤，上皮样血管内皮瘤，血管外皮瘤（II），间变性血管外皮细 胞瘤（III），血管肉瘤卡波西肉瘤，原始性神经外胚层肉瘤 原发性黑色素细胞病变（弥漫性黑色素细胞增生症，黑色素细胞瘤，恶性黑色素瘤，脑膜黑素瘤病）与脑膜相关的其他类肿瘤 血管母细胞瘤（I）,淋巴瘤和造血系统肿瘤 恶性淋巴瘤，浆细胞瘤，粒细胞肉瘤生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊性瘤，绒毛膜癌 畸胎瘤（成熟型，未成熟型，畸胎瘤恶变） 混合性生殖细胞肿瘤鞍区肿瘤 颅咽管瘤（釉质瘤型，乳头型）（I） 颗粒细胞瘤（I） 垂体细胞瘤（I） 腺垂体梭形细胞嗜酸性细胞瘤（I）转移性肿瘤,星形细胞瘤,星形细胞肿瘤的定义为：主要为肿瘤性星形细胞所构成的肿瘤，它是原发性脑肿瘤中最大的，也是最常见的一类肿瘤。对它的分类和分级的认识甚不一致，并在不断进展。,星形细胞瘤（Astrocytoma）分类,三分法，即低分级星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤；四分法，即星形细胞瘤级。级相当于低分级星形细胞瘤,级相当于间变性星形细胞瘤，级即为胶质母细胞瘤。,星形细胞瘤MR表现,I级星形细胞瘤：位于皮髓质交界处，较表浅，局部脑沟变平。周围无水肿。 边缘不甚清晰，信号均匀。T1加权为略低信号，T2加权为高信号。无或边缘增强。级星形细胞瘤：病灶信号强度不甚均匀，有小囊性变。边缘有轻至中度水肿。增强后出现斑状、带状、连续或不连续的强化。III、级级星形细胞瘤：病灶信号强度明显不均匀，多见囊变、出血。占位效应及水肿明显，边缘凹凸不整。增强检查为不均匀的明显强化，可使邻近脑膜增厚,I级,I级,I级,女，16岁，反复头痛伴恶心、呕吐、复视、行走不稳一月余,患者：男，13岁。头痛2月。,II级,II级,III级,III级,胶质母细胞瘤,病理具有高度恶性的生物学行为，WHO分级属级临床成人最常见的脑内肿瘤, 占星形细胞肿瘤的50。 好发年龄为46-65岁，20年。75%以上的病变为双侧多灶性。肾细胞癌是VHL综合征的最主要的直接死因嗜铬细胞瘤，约有20%患嗜铬细胞瘤胰腺囊肿：可布满全胰腺，大小数量不等其他病变,VHLM，34岁，复发，多发，家族史,VHL小脑蚓部脊髓,幕下室管膜瘤,起源于脑室壁内室管膜上皮或脑室周围室管膜巢的肿瘤，WHO分级为级。占所有儿童脑内肿瘤的8%-10%，占儿童后颅凹肿瘤的15%（第三位）。双高峰期，1015岁，40-50岁，儿童为成人的4-6倍，男女比例为3：2。60%发生于幕下，其中90%位于四脑室内，起于四脑室顶或底，可以经外侧隐窝扩展到CPA池或向下经小脑鼷进入小脑延髓池，其表现如熔蜡状常见症状：平衡失调、恶心、呕吐、头痛；发生于脑实质者以癫痫发作为首先症状。,幕下室管膜瘤,MR平扫T1为低或等信号，T2为高信号或等信号，多较均匀，少数不均匀，与囊变、钙化、血管流空和出血有关脑实质内者：肿瘤可呈不规则形，边界不清，可有轻到中度水肿，增强后扫描肿瘤常呈中度强化，强化可不均匀，其中环状强化最常见脑室内者（少见）：分叶状，常呈扩大的四脑室塑形，部分肿瘤从路氏孔或麦氏孔长出脑外，肿瘤的前面与脑干常无明确分界，后面常有充有CSF的间隙与四脑室顶分隔,幕下室管膜瘤鉴别诊断,脉络丛乳头状瘤 1.发病部位与年龄关系正好相反 室管膜瘤：幕上成人，幕下儿童 乳头状瘤：幕上儿童，幕下年龄偏大 2.乳头状瘤：外形颗粒状，坏死囊变少见，钙化常为大片；室管膜瘤坏死囊变常见，钙化常为灶性 髓母，室管膜下瘤（较大）,室管膜瘤钙化，囊变，四脑室塑形,脉络丛乳头状瘤,脉络丛乳头状瘤合并CPA囊肿形成,鞍区肿瘤,鞍内：垂体瘤鞍上：成人最常见为垂体大腺瘤发展及脑膜瘤，儿童最常见为颅咽管瘤和下丘脑视交叉星形细胞瘤 鞍旁：脑膜瘤，海绵状血管瘤，囊肿性病变斜坡：脊索瘤，鼻咽癌向上侵犯非肿瘤：Rathke囊肿（鞍内），垂体脓肿（鞍内）， 动脉瘤,鞍上肿瘤,成人最常见为垂体大腺瘤发展及脑膜瘤儿童最常见为颅咽管瘤和下丘脑视交叉星形细胞瘤,颅咽管瘤,占原发性颅内肿瘤的3%7%，好发于鞍上池、鞍区和第三脑室，占鞍上肿瘤的50%。是鞍区第二常见的良性肿瘤好发于20岁以下的人群，5-7岁好发，是儿童最常见的鞍区肿瘤 。3060岁为第二发病高峰。来源于颅咽管的残存鳞状上皮细胞，多数为囊性，囊肿成分复杂，囊壁钙化多见。囊性瘤内富含胆固醇结晶和液体，呈暗棕色或柴油状，并有角质斑块和钙化。临床：肿瘤生长缓慢，病程较长。主要表现有内分泌症状、视觉症状和颅内压增高。,颅咽管瘤影像学表现,CT表现：两种类型：囊肿型（占80%-90%）和实质型（占10%左右）。囊壁或实质性肿块钙化占8090，呈斑片状、点状或弧线状、蛋壳状钙化。囊壁或实质性肿块呈环形或团块状强化，囊性区不强化。肿瘤突入第三脑上，可引起左右侧脑室扩大。MR表现：鞍上池圆形或椭圆形，少数为不规则形肿块。 T1加权呈低或混杂信号，T2加权以高信号为主，内有低信号区。压迫视交叉和第三脑室，造成双侧侧脑室积水。增强：实性部分呈均匀或不均匀的增强，囊性部分呈蛋壳样增强。,颅咽管瘤鉴别诊断,星形细胞瘤：第三脑室上方的星形细胞瘤常表现为鞍上实性肿块，一般不伸延到鞍内，钙化率较颅咽管瘤低。但与鞍上实质型的颅咽管瘤有时较难给别。脑膜瘤：脑膜瘤有10%发生在鞍上，平扫呈均匀稍高密度，可有钙化，囊变少见，肿瘤常位鞍上偏前的位置，鞍结节骨质增生。垂体瘤：可突向鞍上，常引起蝶鞍扩大，鞍底下陷，海绵窦受累，且因出血、坏死发生囊性变。但钙化罕见。动脉瘤：巨大动脉瘤壁上可有钙化，增强扫描时瘤壁因有机化组织而强化，但动脉瘤腔内有血液的地方强化非常显著，与颅内动脉强化一致，偶尔强化均匀者与实质型的颅咽管瘤鉴别较为困难,颅咽管瘤 ，CT示囊壁钙化，T1WI高信号,颅咽管瘤,囊实性颅咽管瘤,颅咽管瘤，不同信号,Rathke囊肿与颅咽管瘤的鉴别,Rathke囊肿多在成年发现，颅咽管瘤最常见于20岁以下颅咽管瘤患者的内分泌症状常比Rathke囊肿患者严重；Rathke囊肿一般较小，平均直径10mm，而颅咽管瘤直径一般都10mm。Rathke囊肿虽然可有向鞍上的延伸，但主体在鞍内，而颅咽管瘤的主体在鞍上。在CT上，颅咽管瘤钙化常见（87%），而Rathke囊肿（13%）则少见。当CT和MRI显示鞍内或鞍内向鞍上发展的圆形或内圆形肿物，边界清楚，密度或信号均匀，没有强化，而周边较易强化，尤其当肿物大小在1cm左右，与周围垂体组织存在较明显边界时，应考虑垂体Rathke囊肿。,Rathke囊肿,Rathke囊肿自发破裂,表皮样囊肿,桥小脑角（CPA）肿瘤,绝大多数是良性肿瘤听神经瘤(70-80%)，最为多见表皮祥囊肿，脑膜瘤，小脑胶质瘤，三叉神经瘤，转移瘤，血管网织细胞瘤,听神经瘤,起源于第八对颅神经前庭支的细胞,故又称前庭神经鞘瘤,是桥小脑角最常见肿瘤(80%),占颅内肿瘤的8%左右组织学表现与其他部位的神经鞘瘤相似,分为Antoni A和Antoni B两型，可囊变，生长速率是非囊变者的10倍 。少数病例可见双侧听神经瘤，多为神经纤维瘤病,听神经瘤影像,CT 早期肿瘤局限于内耳道内，普通CT常难以显示。 较大肿瘤表现为CPA等或低密度病灶。中心多位于内耳道平面。周边可见轻、中度水肿。约70-90%的病例内耳道可见扩大，呈漏斗状。CT在显示骨质破坏上优于MRI。MRI 为目前最可靠的诊断方法。1.平扫：较大者表现为脑外肿瘤的特征。同侧CPA池、环池、桥池增宽；小脑半球皮髓质交界移位、脑干受压移位，四脑室常受压，可并幕上脑室轻、中度扩张。 2.T1WI上低或等信号，T2WI肿瘤呈高信号。常可见肿瘤呈蒂状伸入内听道。较大的肿瘤内常可见囊变，呈液性长T1长T2信号。少数情况下（约7%）肿瘤周围可合并蛛网膜囊肿。3.增强：多数肿瘤强化明显，可呈均一强化、不均一强化或环状强化。增强MRI有助于显示局限于内耳道内的小听神经瘤。,听神经瘤强化后的各种信号,桥小脑角区肿瘤M RI鉴别诊断,三叉神经瘤,脉络丛乳头状瘤,蛛网膜囊肿,脑 膜 瘤,神经纤维瘤病,NF1型 好发于视束,其次是脑干、下丘脑、脊髓 、视神经胶质瘤：累及一侧视神经或双侧视神经和视交叉脊髓表现：髓内小错构瘤、星形细胞瘤 椎管内神经纤维瘤多位于髓外硬膜下腔，导致