革兰阴性杆菌感染诊治策略州

革兰阴性菌感染诊治策略,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 俞云松,抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,合适的抗菌药物选择Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓度Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 38.3或90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上,血流动力学变量低动脉压：SBP40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO244.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,Severe sepsis,定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量176.8umol/lTB34.2umol/L血小板1.5,20,重症脓毒症及脓毒性休克,severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌75%,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,22,医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌占60%左右,94.97 95.96 97.43,CHINET 2010-2012,肠杆菌科细菌 最需关注的-内酰胺酶是ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR or PDR,ESBLs an emerging problemGlasswell et al, Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept & Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Laboratory, Health Protection Agency, Colindale, London,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率SMART, 2002-2012, IAI, China,Data not published,北京协和医院杨启文教授提供,大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA),P0.001,P=0.001,北京协和医院杨启文教授提供,肺炎克雷伯菌ESBLs发生率(HA vs CA),P=0.177,P=0.404,P=0.181,北京协和医院杨启文教授提供,血流感染来源菌株ESBLs阳性率,（%）,(中国血流感染流调),中国院内肠杆菌科细菌ESBLs检出率高,产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）,产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooled RR 1.85, 95% CI 1.392.47, P MIC,Antimicrob Agents Chemother.2013. 57(7):3441-4.,舒巴坦,生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1% 脑膜炎时增加到血药浓度的 32% 舒巴坦使用剂量4-6h 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.,舒巴坦体外协同,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401,方案及处方剂量,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,87,AAC, 2006, 50:29462950AAC, 2010, 53165322,多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升,多粘菌素的异质性耐药,24小时,多粘菌素药敏,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4g/ml,TE,CO:0.38g/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:0.5g/ml,TE,CO:256g/ml,多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用Case report,Co:32g/ml Sul:2g/ml,Co:4g/ml Sul:0.5g/ml,Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov 17,王某某（ 6XXXXX，27y/M） 甘肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）； 脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染；,超级细菌感染病人诊治,90,替加环素的药代参数和药敏折点,Clin Infect Dis 2005; 41: S30314.J Antimicrob Chemother 2005; 56: 47080.,替加环素MIC值与预后相关,18例MDR阴性菌接受替加治疗，其中9例鲍曼不动杆菌。5例不动杆菌替加环素中介（MIC 28 mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血症)4例替加环素敏感的菌治愈观察到替加环素治疗鲍曼、大肠、肺克的持续菌血症存在,Clin Infect Dis 2008;46: 56770.,多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率,替加环素按照美国FDA折点判定（敏感：2mg/L；耐药8mg/L）,李耘,吕媛,等。卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2009-2010年监测报告,联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗MDRAB感染,Yonsei Med J 53(5):974-984, 2012,替加环素剂量越大，血药浓度越高,替加环素100mg与75mg相比，血药浓度升高,Ramirez J,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Feb;56(2):1065-72.,2008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h,时间(h),替加环素血药浓度(ng/ml),治疗细菌感染的抗菌药物选择,感染诊断最可能的病原菌什么？ 培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？ MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等合理给药方案：PK/PD参数优化,同一克隆在不同科室间