鼻腔鼻窦癌

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,复旦大学附属肿瘤医院放疗科孔 琳2012.03.23,诊断和分期治疗原则放射技术与方法：常规放射；3D-CRT；IMRT治疗建议 内翻性乳头状瘤 嗅神经母细胞瘤 粘膜黑色素瘤,鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,鼻腔、鼻窦的解剖结构,Ohngrens线假象直线从内眦到下颌角上颌窦以此为界分为后上和前下两部分,上颌窦的解剖结构,鼻腔鼻窦癌概述,Dulguerov et al. 220 pts上颌窦癌：47%鼻腔：30%筛窦癌：17.3%蝶窦：3.2%额窦：0.9%,少见肿瘤头颈部肿瘤的3%所有肿瘤的0.5%鼻腔、上颌窦癌最常见日本、南非高发发病高峰为40岁以上,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的致病因素,鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤可能与锯末、制鞋及镍的开采和提炼等职业因素有关 HPV 与鼻腔鼻窦癌的相关性尚未明确，可能与良性内翻型乳头状瘤的恶性变有一定关系（Caruana 1997） 与EBV无明显相关性吸烟？证据不足（Zheng 1993）慢性鼻窦炎？常与恶性肿瘤伴发，与恶性肿瘤有关证据不足（Shimizu 1989）空气污染？证据不足（Calderon-Garciduenas 2000）,鼻腔鼻窦癌的扩散途径,局部扩散：主要途径常同时侵犯上颌窦、鼻腔和筛窦 ，很难确定肿瘤最初来源，可将最大肿瘤部位作为原发部位 腺样囊性癌沿神经播散淋巴结转移：很低 初诊：少于1015%失败率：1015%远处转移 ：很低 初诊：7% 部位：骨、肝、肺,临床症状,鼻腔出血和异常渗液：多出现于早期 进行性鼻塞：常见症状疼痛：鼻腔肿瘤常表现为鼻内疼痛 侵犯上齿槽神经、磨牙牙痛 侵犯眶下神经面颊部疼痛和麻木侵入翼腭窝顽固性神经痛侵犯颅底、颅内较剧烈头痛 面部肿胀：肿瘤累及面部软组织 眼部症状：阻塞、压迫或侵犯鼻泪管溢泪 经筛窦纸样板侵入眶内眼球移位、复视 侵入眶尖突眼、动眼神经麻痹和视力减退其他：累及鼻咽听力减退、耳鸣 侵犯翼内肌张口困难侵入颅内颅神经麻痹,体 征,鼻腔肿块鳞癌：菜花状恶性涎腺型肿瘤：结节状 鼻部和面部变形鼻背变宽、隆起或塌陷面部软组织肿胀 眼部体征内毗触及皮下结节眼球移位颅神经（II-VI ）麻痹,鼻腔、鼻窦肿瘤的病理类型,良性肿瘤恶性肿瘤上皮源性恶性肿瘤非上皮源性恶性肿瘤,鼻腔、鼻窦良性肿瘤,最常见良性肿瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合瘤 病理学良性但生物学行为恶性的肿瘤 内翻型乳头状瘤常发生于鼻腔侧壁，破坏骨质；切除不完全易复发 5%-15%伴有恶性鳞状变性 中线肉芽肿由于多种原因和淋巴瘤样增生导致的进展性中线颜面破坏 鼻腔、鼻窦和硬腭的进行性破坏和疼痛 颅底受侵蚀，则可发生大出血和感染导致死亡活检不能获得确切诊断，需采用排除法,鼻腔、鼻窦上皮源性恶性肿瘤,鳞状上皮细胞癌： 50% 小涎腺：腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌 未分化癌：少见高度进展，常广泛侵犯鼻腔、上颌窦和筛窦，甚至眼眶和颅内预后差，8090%在1年内死亡黑色素瘤：常发生于鼻腔，无黑色素，需免疫组化和电子显微镜检查才能明确诊断局部复发率较高，术后放射有助于提高疗效 嗅神经成神经细胞瘤：发生于嗅上皮神经内分泌肿瘤,非上皮源性恶性肿瘤,恶性淋巴瘤浆细胞瘤肉瘤,诊 断,症状及病史：症状：进行性鼻塞、鼻腔异常渗液及血涕、面颊部肿痛及感觉异常、上齿列牙痛、眼球突出病史：多次息肉摘除史、内翻型乳头状瘤反复发作史及原有鼻窦炎症状加重者 体检眼眶、口腔、鼻腔和鼻咽 颅神经 颈部淋巴结影像学检查：常规X片检查；CT/MRI病理检查 其他：排除远处转移血常规；肝肾功能等,影像学检查,常规X片检查：柯氏位片、华氏位片、鼻腔和鼻窦正位体层价值不大，被CT/MRI所取代CT检查 同时进行横断面及冠状面的薄层扫描（3mm）在显示薄的骨质结构（如鼻窦和眼眶）及早期骨皮质侵犯方面优于MRI MRI 检查：MRI比CT提供了更多的信息 优良的软组织对比 对确定颅底、蝶窦、筛板及中颅窝骨质病变有明显优势 冠状面MRI提供了海绵窦的高质量图像矢状面MRI图像可清楚显示额窦前壁、筛板及颅中窝处颅底骨质 MRI较CT能更准确地评估颅内或软脑膜侵犯，甚至能显示细微的周围神经和颅神经孔侵犯MRI能分辨鼻窦内的炎症和肿瘤,华氏位片,柯氏位片,右侧鼻腔软组织影，侵犯右侧上颌窦，上颌窦内侧壁破坏（肿瘤or炎症）,内翻性乳头状瘤,纤维血管瘤,鼻腔纤维血管瘤侵犯翼腭窝,鳞 癌,左侧上颌窦肿瘤破坏上颌窦前壁、内侧壁、顶壁、后壁、外侧壁，幷侵犯鼻腔、眶内及翼肌,鳞 癌,上颌窦肿瘤侵犯鼻腔、篩窦、眶内、翼腭窝、颅内,分化差的鳞癌,鼻腔巨大的坏死性肿瘤侵犯左侧额叶,反应性水肿,硬脑膜增厚,未分化癌,鼻腔篩窦肿瘤侵犯眶内、上颌窦、右侧海绵窦,腺 癌,肿瘤侵犯右侧鼻腔、上颌窦、颞下窝及眶内,腺样囊性癌,肿瘤广泛侵犯左侧鼻腔、左侧上颌窦和翼腭窝、颞下窝,嗅神经成神经细胞瘤,肿瘤侵犯眶内、颅内，右侧额叶水肿,恶性黑色素瘤,鼻腔恶性黑色素瘤,病理检查,直接活检肿瘤侵犯鼻咽、鼻腔活检前，需排除血管瘤或脑膨出（质地柔软、囊性感）的可能 穿刺细胞学检查：CT引导下穿刺更准确 疑纤维血管瘤窦腔内深部肿瘤，尤适于有突眼症状位于眼眶内侧的肿瘤 手术切开活检：多数通过内窥镜活检,分 期,2009 AJCC分期额窦和蝶窦癌因发病率极低，尚无一个广泛接受的分期 鼻前庭肿瘤借鉴皮肤TNM分期T1：肿瘤最大径2cm；T2：肿瘤最大径2cm，但5cm；T3：肿瘤最大径5cm；T4：肿瘤侵犯皮肤深部结构（如软骨、骨骼肌、骨）,T 分期（上颌窦）,T 分期（鼻腔筛窦）,筛窦分为两个亚区：以中隔分为左侧和右侧鼻腔分为四个亚区：鼻中隔、鼻腔底壁、鼻腔侧壁、鼻腔前庭,N分期,远处转移（M分期）,分 期,治疗现状,治疗难度大,鼻腔鼻窦邻近重要正常组织（眼、脑和第II-VI支颅神经）,患者就诊时多为晚期,中晚期头颈部肿瘤的治疗策略,全身治疗：化疗；靶向治疗 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗,鼻咽： 口咽： 喉/喉咽： 口腔：,中晚期头颈部肿瘤的治疗策略,全身治疗：化疗；靶向治疗 局部治疗策略： 放射 放射，手术作为治疗失败的挽救性手段 手术+术后放疗,鼻咽： A 口咽：B 喉/喉咽：B 口腔：C,鼻腔鼻窦癌的治疗策略,单纯手术：位于上颌窦下部的早期肿瘤手术放射：最常用单纯放射：医学上不能手术或拒绝手术多学科综合治疗：化疗手术放射,鼻腔鼻窦癌的预后与病理类型,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的预后与部位,Justin H. Turner. 2011,鼻腔鼻窦癌的预后与分期,Justin H. Turner. 2011,适应症： 筛窦良性肿瘤 活检或引流 蝶窦肿瘤 筛窦肿瘤 眶内侧肿瘤优：外形和功能保留良好缺：对大多数肿瘤， 不能达到整块切除,鼻外筛窦切除术,切除眶内侧壁和筛骨迷路,下内侧上颌骨切除术,切除上颌窦内侧壁和下鼻甲,适应症：最常用于内翻性乳头状瘤,切除鼻腔侧壁（包括鼻甲)、筛窦和上颌窦的内含物,适应症：肿瘤累及鼻腔侧壁,内侧上颌骨切除术,根治性上颌骨切除术,切除上颌骨、鼻骨、筛窦、翼板眶内容摘除,上颌窦恶性肿瘤的标准术式,颅面联合前筛窦切除术,切除筛窦、额窦、鼻中隔眶内容摘除,适应症：筛窦、额窦肿瘤,广泛颅面联合切除术,肿瘤侵犯前颅底,放射治疗,放射的时机术前放射：六七十年代盛行术后放射：目前最常用切缘阴性： DT 60Gy/30F切缘阳性： DT 66-70Gy/33-35F 根治性放射：DT 66-70Gy/33-35F,术前放射,优点：缩小肿瘤使原本不能手术的肿瘤缩小为能手术切除使需行眶内容摘除术的肿瘤缩小为可行保留 眶内容物的手术 缺点：肿瘤最初侵犯范围不明了，使手术切除范围趋于保守，不能足够切除微转移灶 增加术后感染和手术后的并发症,术后放射,优点准确的术后病理检查有助于确定术后放射范围先期进行的手术治疗可在放射前引流感染的鼻窦炎症指征手术切缘阳性或安全边界不够周围神经侵犯颈淋巴结转移T3-4鼻腔筛窦癌T2-4上颌窦癌源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类,放射前注意事项,上颌窦切开引流(或上颌窦开窗引流) 放疗中每日冲洗窦腔以清除坏死组织和脓性分泌物，可提高肿瘤组织的放射敏感性，减轻患者局部组织毒副反应。龋齿的处理,放射治疗技术,体位：仰卧，头部轻度后伸口含口腔孔以张口和压下舌手术后的组织缺损以水囊填充以减少剂量的不均匀性放射源：通常采用4-6 MV光子线放射放射技术：2D放射：放射野根据肿瘤的范围决定三野放射二野成角放射二野对穿放射3D-CRTIMRT,放射技术：三野放射,最常使用的布野方式一前野和两侧野（外加楔形滤片）+/-前组筛窦电子线放射尤其适于上颌窦上部或侵犯鼻腔顶壁和筛窦的肿瘤前野边界设置如下：上界：鸡冠上缘以包括筛窦，若无眼眶侵犯可置于角膜下缘以包括眶底下界：鼻窦底壁下1cm内侧界：过中线至少1-2cm，若肿瘤侵犯已超过中线则需包括对侧筛窦外侧界：鼻窦外1cm，若肿瘤侵犯颊部的软组织或颞下窝，外侧界开放侧野边界设置如下：上下界同前野前界：包括前壁后界：根据鼻咽是否受累，后缘平鼻咽中心或鼻咽后壁,三野放射示意图,AA0：50AA90：25； AA270：25,三野放射剂量分布,前组筛窦剂量不够,三野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,处方剂量一：2Gy/FAA0：50AA90：25AA270：25%处方剂量二：1Gy/FEA0：100,三野电子线野放射示意图,三野电子线野放射示意图,三野电子线野放射剂量分布,三野电子线野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,放射技术：二野放射,前野和侧野（加45度楔形滤片）适于上颌窦下部肿瘤且无眼眶或筛窦侵犯前野边界设置如下：上界略高于眶底水平但低于角膜下界在鼻窦底壁下1cm内侧界过中线1-2cm外侧界为鼻窦外 1cm，若肿瘤侵犯颊部软组织则外侧界开放侧野边界设置如下：上下界：同前野前界：包括前壁后界：翼板后缘,二野放射示意图,AA0：50AA90：50,二野放射剂量分布,二野放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,放射技术：两侧对穿野,适应症上颌窦下部肿瘤侵犯硬腭并超过中线,二野对穿放射示意图,AA90：50AA270：50,二野对穿放射剂量分布,二野对穿放射剂量分布：DVH,60Gy/30F,局部晚期肿瘤应用2D-RT技术存在的问题,T4N0M0,肿瘤侵犯上颌窦、鼻腔、筛窦、蝶窦、翼腭窝,2D-RT放射野,2D-RT放射剂量分布,60Gy/30F,视神经,2D-RT放射剂量分布：DVH,现代放射技术：3D-CRT,右侧上颌窦肿瘤，侵犯鼻腔和篩窦非共面放射野,Lohr F et al. RO 2000,现代放射技术：IMRT,现代放射技术：IMRT,现代放射技术：IMRT,现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用,现代放射技术3D-CRTIMRT回顾性分析,MSKCC,回顾性分析病例资料19872005； 85pts；术后放射SCC 49；T4：523D-CRT 27%; IMRT35%DT 5070 Gy (中位 63 Gy)；1.82 Gy/F；5 d/wk治疗结果局部无进展生存率：62区域性无进展生存率：87无远处转移生存率：82总生存：671例患者（2D RT）发生G3眼部后期毒性反应预后因素：SCC；侵犯筛板,现代放射技术治疗后局控率仍不理想,Hoppe BS et al. IJROBP 2007,UCSF,回顾性分析病例资料19602005；127 pts（术前、术后、根治性放射）3D-CRT 35.4%; IMRT 18.1%DT 64 Gy (5074 Gy)SCC：65.4化疗：15肉眼肿瘤切除：65,Chen AM et al. IJROBP 2007,UCSF：治疗结果,正常组织毒性反应降低,Chen AM et al. IJROBP 2007,*直接计算法,NPC IMRTLC90%,疗效提高?正常组织毒性反应降低,现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用,上颌窦癌颈部淋巴结预防性放射,上颌窦癌颈淋巴结转移情况上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的相关证据关于上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的建议,目前仍存在争议,上颌窦癌颈淋巴结转移情况,淋巴结转移部位（图示）常见部位：颌下淋巴结（I区）和上颈淋巴结（II区）其他：腮腺淋巴结和脊副链淋巴结组（Va区）一般为同侧淋巴结转移，对侧淋巴结转移率很低淋巴结转移危险性与病理类型和原发肿瘤分期相关鳞癌/未分化癌T3-4期肿瘤侵犯口腔或鼻咽,初诊复发,上颌窦癌初诊时淋巴结转移情况,UCSF 19591996 97 pts,初诊时颈淋巴结转移率不高：10%,Le QT et al. IJROBP 2000,病理类型与颈淋巴结失败,SCC和UC具有较高的颈淋巴结失败率,未行颈淋巴结预防性放射,MD Anderson,73 例（19691985）上颌窦癌手术术后放疗（50Gy/25F）SCC：36例T3-4N0：49例,建议：T3-4期上颌窦鳞癌/未分化癌 给予同侧上颈部预防性放射,Jiang et al. RO 1991,MD Anderson,19682002 147例 上颌窦癌手术术后放射Group1：1991年前Group2：1991年后；同侧颈淋巴结预防性放射（T2-4 SCC/UC）,Bristol et al. 47th ASTRO,同侧颈淋巴结预防性放射降低了T2-4 SCC/UC的淋巴结失败率,UCSF 2000,19591996；97 pts治疗RT：36 pts S+RT：61 ptsENI（N0）：26 pts,T34上颌窦SCC建议预防性颈淋巴结放射,Le QT. IJROBP 2000,Jeremic 2000 南斯拉夫,19871993 44 ptsT3-4；SCCENI: 50Gy/25F中位随访期（存活者）：100个月结果2例淋巴结复发10年淋巴结无复发生存率：94,建议颈淋巴结预防性放射的理由,治疗后颈淋巴结复发者远处转移率升高、生存率下降颈淋巴结预防性放射剂量（50Gy）导致的放射性毒副反应不明显,关于颈淋巴结预防性放射的建议,颈淋巴结预防性放射的指征T2-4；病理为鳞癌/未分化癌肿瘤侵犯口腔或鼻咽 放射治疗剂量： 50Gy/25F放射范围：同侧上颈淋巴结放射,临床研究,现有临床资料不足以支持常规进行颈淋巴结预防性放射,所有证据均基于回顾性分析,最常见：粘膜炎；皮肤炎眼部：结膜炎；流泪；干眼；视力下降；畏光等 鼻腔、鼻窦,放射毒副反应：早期放射反应,神经损伤：视神经、视交叉损眼部损伤：白内障、视网膜病、角膜炎、青光眼、结膜炎、全眼球炎等导致单侧或双侧的视力减退或失明其他：放射性脑、脊髓损伤；慢性副鼻窦炎；鼻腔狭窄；鼻腔萎缩；瘘管形成； 张口困难；中耳炎；下颌骨坏死；下丘脑垂体功能低下等。后期视网膜放射损伤与放射剂量（50Gy ）、放射体积（60%）和分割剂量有关 。超分割放射可减少后期视网膜放射损伤,放射毒副反应：后期放射反应,新辅助化疗,46 例：III (20%) ；IV (80%) 新辅助化疗方案：紫杉烷+DDP+/- 5-Fu（80%）有效率： PR(67%) ；SD （9%）； PD（24%）后续治疗：手术；放疗；同期放化疗2年总生存率：PR+SD（77%）；PD（36%),Hanna 2011,治疗建议,单纯手术：早期病例且切缘阴性术后放疗指征手术切缘阳性或安全边界不够周围神经侵犯颈淋巴结转移T3-4鼻腔筛窦癌T2-4上颌窦癌源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类术后同期放化疗指征：参照其他头颈部肿瘤手术切缘阳性周围神经侵犯颈淋巴结包膜外侵犯单纯放射（+/-化疗）：早期病例手术不能切除的晚期病例,可见肿瘤：66-70Gy亚临床病灶：60Gy颈淋巴结预防性放射：50-54Gy,治疗建议：放射治疗,病理学上属良性肿瘤生物学行为：局部侵润部位：好发鼻腔侧壁，可侵犯邻近的鼻窦、鼻咽、眼眶等年龄：50-70岁症状最常见症状：鼻塞；其他症状：流涕、涕血、前额疼痛影像学检查：CT/MRI（MRI更优，可鉴别肿瘤和分泌物） 515%病例鳞癌变初诊或治疗后与预后（局控和生存）相关手术+放疗：疗效50,内翻性乳头状瘤,分期：Krouse分期,：肿瘤局限于鼻腔：肿瘤侵犯筛窦； 或侵犯上颌窦内上部分：肿瘤侵犯上颌窦外下部分； 或侵犯蝶窦； 或侵犯额窦：肿瘤侵犯鼻窦以外部位； 或恶性变,Krouse JH. Laryngoscope. 2000,外科手术是首要的治疗方法局部复发率与手术范围相关整块切除术后的复发率：50%开放性手术与内窥镜手术的复发率无明显差别术后放疗指征切除不完全多次复发恶性变放射剂量：参照鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,内翻性乳头状瘤：治疗,嗅神经成神经细胞瘤,极为少见，大约占鼻腔肿瘤的5%发生于鼻中隔上1/3、筛板、上鼻甲的嗅上皮发病年龄高峰：1020岁；5060岁男女发病率均等临床生物学行为多变或生长缓慢（患者可以带瘤生存长达20年）或高度进展（局部破坏和远处转移）大多在治疗结束后1-2年内复发，也可在多年后复发，甚至10年以上出现复发,临床表现,常见症状鼻腔充血、堵塞嗅觉丧失（侵犯筛板）鼻衄（肿瘤血供丰富）其他疼痛；复视；溢泪（侵犯眼眶）耳痛；中耳炎（咽鼓管阻塞）额部疼痛（侵犯额窦）体征鼻腔褐色、息肉状新生物,诊 断,临床症状和体征CT/MRI病理诊断光镜电子显微镜免疫组化,鉴别诊断,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤分期系统,Kadish分期系统（1976年）Dulguerov分期系统（1992年）,Kadish分期系统（1976年）,Dulguerov分期系统（1992年）,组织学分级系统（Hyams 1988）,治 疗,早期病例治疗后疗效满意，晚期病例由于局部复发率和远处转移率高，疗效明显下降。不宜采用单一的治疗方式，应联合治疗。大多数治疗中心倾向于先手术再放射。颅面联合手术是目前最常用的手术方式。外放射是标准的放射技术，一般不需要进行颈部淋巴结预防性放射。疗效与分期、病理分级、治疗方式及能否手术切除有关,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效,Dulguerov等 汇总分析 19902000年；26篇；390例患者,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：分期,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：病理分级,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,手术联合放射是最有效的治疗方式,鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效：治疗方式,Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2001,联合化疗在晚期嗅神经成神经细胞瘤中的应用,Kim DW et al. Cancer 2004,综合治疗：Korea,etoposide 75 mg/m2ifosfamide 1000 mg/m2cisplatin 20 mg/m2D1-5,11例ONB（B期3例；C期8例）治疗方法：化疗+/-局部治疗化疗周期：中位4周期(27)化疗有效率：2 CRs (18%) 7 PRs (64%）中位生存期：18个月（345）,化疗敏感；局部治疗具有重要作用,治疗建议（Eriksen）,A期：手术（鼻侧切开术，颅面联合术）为主， 部分病例（安全边界不够）联合放疗B期：手术放射放射治疗CTV（原发肿瘤及亚临床淋巴结转移灶）：45-50GyGTV（可见肿瘤区）：55-60Gy化疗对化疗有一定的敏感性化疗的作用有待确定C期：多学科综合治疗（化疗颅面联合术放疗）DDP为主的方案,Eriksen JG et al. Acta Onc 2000,早期病例（A、B期）单纯手术指征低度恶性（病理分级I/II级）且切缘阴性手术放射指征高度恶性（病理分级III/IV级）切缘阳性局部晚期（C期）