2012精神分裂症

精神分裂症（Schizophrenia),普通精神三科石玉中 教授电话试图刺杀美国前总统罗纳德里根的男子约翰欣克利 欣克利1981年3月31日在首都华盛顿持一支左轮手枪朝时任总统里根及其3名同行者开枪。里根受到严重枪伤，但接受治疗后康复。欣克利被认定精神失常获判无罪，1982年进入华盛顿的圣伊丽莎白医院接受治疗。,2011年7月22日，布雷维克在不到两个小时内，先在奥斯陆市中心政府办公楼附近引爆汽车炸弹，后到奥斯陆以西约40公里处的于特岛上开枪射杀参加挪威工勒克儿 年团活动的青少年，共造成76人死亡、80多人受伤。挪威爆炸和枪击嫌疑人布雷维克在枪击现场给警方打电话称“任务完成”，还提出许多怪异要求。除了怪异的手机通话，布雷维克还提出许多古怪要求，比如要求国王下台、政府集体辞职、任命他为武装部队最高指挥官等，两名由法院指定的精神科医生向法院递交了布雷维克的精神健康评估报告，称布雷维克始终沉浸在病态的“不切实际和古怪的幻想中”。报告说，不论是在制造“722”爆炸枪击案时，还是在之后医生对其进行观察期间，布雷维克都患有精神病。医生们相信，在“722”事件之前他就已经患有偏执型精神分裂症，而暴力袭击事件是他精神病升级的产物。,授课要点,概述病因和发病机制临床表现病程与预后诊断和鉴别诊断治疗护理措施,一 概述定义,精神分裂症是最常见的一种精神病病因不明多起病于青壮年主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调通常意识清晰、智能完好病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能,一 概述历史回顾,Kraepelin早发性痴呆（dementia praecox,1896）紧张症（catatonia，德Kahlbaum,1874）青春痴呆（hebephrenia, 德Hecker,1870）妄想痴呆（dementia paranoids, Kraepelin）早发痴呆（dementia precoce, 法Morel,1852）特点以思维障碍为主，以社会功能和 人格衰退为结局起病于青少年期四型为目前主要的分型 Kraepelin 18551926,Bleuler （1911，美）Schizophrenia知觉、情绪、意识的不协调，是人格分裂的表现精神衰退不是必然的结局4A症状Association disorder（联想障碍）Affective blunting (apathy)情感迟钝Ambivalence（矛盾观念）Autism（内向性）,一 概述历史回顾,Schneider（18871967）First-rank symptoms 1.思维化声 2. 争论性幻听 3. 评论性幻 4. 躯体被动体验 5.思维被夺 6. 思维插入 7.思维被广播或扩散 8. 妄想性知觉 9. 被强加的意志 10.被强加的情感 11.被强加的冲动,一 概述历史回顾,Crow(英,1980), Andreson(美,1982）Negative symptoms（阴性症状）情感淡漠意志缺乏行为孤僻注意障碍Positive symptoms （阳性症状）幻觉妄想行为紊乱,一 概述历史回顾,一 概述精神分裂症的症状群,阳性症状,焦虑抑郁,阴性症状,攻击敌意,认知症状,一 概述 流行病学,患病率WHO（1975）12国：0.2 % 0.4 % （年）中国（1993）：0.655 % （终身）美国（Keith, 1991)：1.5 % （终身）0.7 % （年）影响因素种族性别（女 男）职业与经济地位,一 概述 流行病学（负担）,精神分裂症的负担 人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 )* 单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% * 酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% * 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% * 精神分裂症 2.6% * 强迫症 2.2%,二 病因和发病机制,遗传学研究神经生化研究脑结构研究（神经发育异常）其他研究,二 病因和发病机制遗传学研究,家系调查 患者亲属患病率比普通人群高6.2倍双生子和寄养子研究 单卵比双卵双生高36倍，为普通人群的3560倍 患者寄养在正常家庭的寄养子比普通人群高分子遗传学研究 第4、6、8、15、22染色体精神分裂症的遗传模式 单基因遗传、多基因遗传、异质性遗传,二 病因和发病机制神经生化,DA假说5-HT假说中枢性氨基酸,（一）精神分裂症的多巴胺假说,黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）,中脑边缘通路 高活性：阳性症状,结节漏斗部通路（抑制催乳素释放）,中脑皮质通路低活性：阴性症状认知损害,（一）多巴胺亢进假说,1963年提出依据：促进多巴胺释放的苯丙胺等有致精神病作用阻断多巴胺的药物对精神分裂症有治疗作用传统药的临床疗效与阻断D2受体的效价成正比PD是黑质纹状体DA功能丧失所致脑内Halo结合点就是DA受体，且能被其NL所替代DA激动剂如嗅隐亭等在治疗PD中取得成功NL的普遍药理学特征是其中枢的DA拮抗作用,1954年提出致幻剂LSD等是5-HT2受体激动剂，导致幻觉5-HT是CNS中最丰富的神经递质之一，与 大脑许多功能有关，如控制觉醒和心境等5-HT拮抗剂对阴性症状有效5-HT受体 有5HT1-3三种，5-HT1分4四种亚型； 但只有5-HT2亚型参与SP病因学，5-HT拮抗 剂也是通过5-HT2亚型介导抗精神病作用,（二）5-HT假说,DA和5-HT假说之间的联系,5-HT2A拮抗剂能使DA神经元的电紧张兴奋性恢复从而改善阴性症状5-HT2A拮抗剂能使DA释放轻度增加阻断纹状体5-HT2A减少EPS阻断前额叶5-HT2A改善阴性症状,二 病因和发病机制其他研究,脑结构脑电图P300平稳眼追踪运动社会心理因素,三 临床表现,前驱期症状急性期症状慢性期症状,三 临床表现前驱期症状,容易被忽略心境改变 （抑郁、焦虑、易激惹等）认知改变 （奇特的想法，工作或学习能力下降，思维不清晰或白日梦）对自身和世界的感受改变行为改变 （如对社会不再关心，猜疑，角色功能下降）生理功能的改变 （睡眠、进食障碍、缺少精力、动力下降）,三 临床表现急性期症状,特点几乎所有的精神症状都可以出现以阳性症状表现明显以思维障碍为主要特点感知觉障碍多见认知功能障碍心境障碍意志行为障碍自知力障碍,三 临床表现慢性期症状,特点以思维障碍和阴性症状为特征意志减退，缺乏动力和始动性情感平淡到淡漠认知功能障碍自知力障碍,三 临床分型单纯型,约2%的病人可诊断为此型其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏，趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少 2 年此型常难于确诊,三 临床分型青春型,约11%的病人可诊断此型多在青春期起病以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性,三 临床分型偏执型,此型最常见以妄想为主要表现，常伴有幻觉思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”,三 临床分型紧张型,此型较以往少见以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）,三临床分型未分型,此型第二常见妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合以上各型的诊断,临床分型其他型,符合精神分裂症的症状标准临床特征不符合以上各型，如儿童和晚发性精神分裂症,临床分型分裂症后抑郁,在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状排除抑郁症和分裂情感障碍,临床分型分裂症缓解期,过去诊断为精神分裂症阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少 3 个月,临床分型分裂症残留期,患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项：个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功能和自知力损害，但不严重症状相对稳定至少 1 年,临床分型分裂样精神病,除病程外，符合精神分裂症的诊断标准持续病程不到 1 个月如为多次发作，每次病程不到 1个月即完全缓解，则始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过 1个月，即可确诊为精神分裂症。,临床分型 I/II型分类,1980年由英国学者Crow提出I 型精神分裂症的特点急性起病阳性症状缓解后社会功能良好对药物治疗反应良好多巴胺功能亢进,II 型精神分裂症的特点阴性症状为主预后不良对药物治疗反应不佳无多巴胺功能亢进的证据病前适应不良，起病年龄较早有脑结构异常大多数病人为一种混合类型,临床分型 I/II型分类,精神分裂症的病程图,精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病,精神病前期 急性期 残留期,前驱症状,首次发作,残留症状,预后 4个1/4之说,M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退,预后目前的看法,20%的首发精神分裂症病人 1 年内恢复，且其后的4 5年不复发；2/3的患者能获得较好的社会功能；总体来讲，随着时间的推移，阳性症状日益不明显，阴性症状日益突出，不需再住院治疗者仅为 10 % 40%。,病程和预后,影响因素（预后较好的因素）良好的病前适应能力女性婚姻家庭及社会支持起病急明显的诱发因素有情感性症状丰富的阳性症状治疗及时,病程和预后,影响因素（预后不良的因素）男性有精神分裂症家族史CT/MRI有大脑结构异常起病年龄小儿童期社会功能差、智商低等长期未治疗,诊 断,精神疾病的诊断思路一元诊断等级诊断症状诊断的比重大精神疾病的诊断标准症状学标准严重程度标准病程标准排除标准,CCMD-3症状标准,至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、或思维贫乏；思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；,CCMD-3症状标准,被动、被控制、或被洞悉体验；原发性妄想或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维、或词语新作；情感倒错、或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏,鉴别诊断,器质性精神障碍分裂情感性精神病情感性精神障碍反应性精神障碍神经症人格障碍,抗精神病药物治疗的发展,30s,40s,50s,60s,70s,80s,90s,00,02,ECT(电休克治疗）,氯丙嗪,氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静,氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐哌西酮,阿立哌唑,第一代抗精神病药物,第二代抗精神病药物,抗精神病药物使用原则,一般原则 完成必要的检查 考虑非精神科情况药物选择 患者的病情 既往用药的情况 医生熟悉的药物 药物的费用,抗精神病药物使用原则,剂量和疗程不良反应的处理 注意观察不良反应 使用最小的有效量 选用不良反应小的药物 使用减轻不良反应的药物 尽量减少合并用药 针对用药定期检查,抗精神病药物使用原则,用药知识教育 告知药物的疗效、起效时间、不良反应 提高依从性、打消家属顾虑特殊人群药物选择 老年人 儿童 孕妇,抗精神病药物作用机制,阻断DA受体 抗精神病作用、EPS阻断5HT受体 抗精神病作用、EPS阻断H1受体 加强中枢抑制剂作用、镇静、体重增加、 血压降低阻断M受体 口干、便秘、视力模糊、窦性心动过速、 尿潴溜、记忆障碍阻断1受体 增强抗高血压作用、体位性低血压、 头昏 反射性心动过速,抗精神病药物分类,按药理作用分类 1. 第一代（典型）抗精神病药物 高、中、低效价 2. 第二代（非典型）抗精神病药物按化学结构分类 1. 酚噻嗪类 2. 硫杂蒽类 3. 丁酰苯类 4. 苯甲酰胺类 5. 二苯二氮卓类,等,抗精神病药物常用药物,典型抗精神病药物 主要阻断中枢多巴胺D2受体：高、中、低效价代表药：氯丙嗪 、奋乃静 、氟哌啶醇 非典型抗精神病药物除D2受体外，还阻断D1、D4、5-HT2A受体代表药：氯氮平 、利培酮 、奥氮平 、奎的平,精神分裂症急性期治疗,1. 合作的口服，不合作的肌注 2. 选择自己熟悉的药物 3. 合适的剂量 4. 合适的疗程 5. 尽量单一用药 6. 药物更换要慎重,精神分裂症维持治疗,维持治疗的重要性目前无法预测哪些病人是否复发所有病人一律长期服药不可取预后好的精神分裂症维持312月既往有复发的可能需维持时间长具体维持多长时间应个体化维持量一般为治疗量的1/21/5,抗精神病药物不良反应及处理,锥体外系症状精神方面的副反应恶性综合征癫痫发作抗胆碱能不良反应代谢内分泌的副反应粒细胞减少 肝功能异常 过量中毒,疲倦与 嗜睡是最影响患者日常生活的 不良反应,电休克治疗,适应症严重抑郁、强烈自杀极度兴奋、冲动伤人拒食、违拗、紧张性木僵精神药物治疗无效、不能耐 受药物者,电休克治疗,禁忌症大脑占位性病变及其它增加颅内压的病最近的颅内出血心脏功能不稳定的心脏病出血或不稳定的动脉瘤畸形视网膜脱落嗜铬细胞瘤导致麻醉危险的疾病,电休克治疗前准备,取得家属知情同意并签字详细体检和理化检查治疗前查体温、脉搏、呼吸、血压治疗前8小时禁抗癫痫药、6小时禁食准备好急救器械治疗前30 皮