CRRT我的临床思维

我的临床思维,怀化市第三人民医院重症医学科,CRRT,杨宏亮,钟点工,置管部位的选择,颈内静脉-no additional life threatening harzards比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时锁骨下静脉-short term RRT易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉-whenever the cardio-pulmonary condition or prolond stay in bed紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功 能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者,置管深度,导管位置需经X线证实,股静脉置管20cm再循环率高,导管性能再循环率,再循环率的计算：R%=(P-A)/(P-V)R%-再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉溶质浓度V静脉溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度,导管远端不同开口方式,Canaud B. Kidney Int 1998, 53: s142-s150,静脉血流方向,再循环,导管性能再循环率,与置管位置、置管深度、血流量有关研究报道flow250ml/min 17 pats颈内静脉、锁骨下静脉-4.2%股静脉(24cm)-10%股静脉(15cm)-18.7% flow400ml/min 股静脉(15cm)-38%,Kelber J. Am J Kindney Dis 1993, 22; 24-29,导管性能再循环率,确定血流速 flow 300ml/min 置管位置、深度与再循环率31pats, 38 double-lumen,Canaud B. Laboratire L Lafon, 1996, pp; 11-22,导管性能再循环率,确定导管位置和深度 血流速与再循环率 silicone and polyurethane catheters of different brands,Kraus M. Blood Purif. 1995, 13; 390,小结：导管性能再循环率,血流量大再循环率高股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大20-30%)，应禁止，但对CRRT影响较小,肾脏替代治疗的作用,清除毒素清除高钾清除过多水分纠正酸中毒,滤器的结构,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,低渗透性膜; 膜孔尺寸较低，最大孔尺寸为25 埃. 大于5000道尔顿的溶质不能通过高渗透性膜; 高分子量溶质可以通过, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿),截流分子量及膜的通透性,分子/ 溶质转运机理,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,认识分子 Molecular Weight,CRRT种类,SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤 CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过 CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析 CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过,Fluid Removal脱水超滤,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,SCUF,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数),分子量 Molecular Weight,Solute Removal by Diffusion扩散作用清除溶质CVVHD,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,CVVHD,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性,分子量 Molecular Weight,Solute Removal by Convection对流作用清除溶质CVVH /CVVHDF,溶质随水移动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,CVVH,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。,CVVHDF,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,分子量 Molecular Weight,吸附作用,1.溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果2.应用于血液灌流等模式中,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,血液灌流+ CVVH,TMP,封装材料,高滤器凝血滤前压力传感器低滤过压力传感器滤器选择,用TMP来总结,置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点：减少滤器凝血，超滤率大；缺点：经过滤器的血液被稀释，血滤效率降低。前稀释适用于以下情况：1.脱水量大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时，可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血；2.病人红细胞压积大于40%；3.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点：无血液稀释，可以减少置 换液量，溶质清除率高；缺点：可能增加凝血危险。后稀释适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。,干 !,湿 !,假设： 1.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量0ml/min 2.血流速100ml/min,置换液15ml/min,脱水量15m