胆道疾病病人的护理

Company Logo,胆道疾病病人的护理,邵力伟,Company Logo,第一节 解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,Company Logo,胆囊约8cm3cm大小，可储存胆汁4060ml。底部仅有薄层平滑肌，是常见的穿孔部位。颈部呈囊状膨大称为Hartmann袋，胆囊结石常嵌顿于此。,Company Logo,Company Logo,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,Company Logo,胆道系统的生理功能 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁 胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,Company Logo,第二节 胆道疾病的特殊检查和护理,B型超声检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。可以了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小，也可引导肝胆管穿刺、引流和取石。 检查前准备：检查前一天晚餐进清淡饮食，常规禁食8小时以上。检查前可服缓泻剂或灌肠排便，以减少肠道气体，减少气体干扰。应安排在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后、胆系造影2天后进行。,Company Logo,放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,Company Logo,口服法胆囊造影 用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被B超检查代替。,Company Logo,静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,Company Logo,经皮肝穿刺胆管造影 在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。适应症 a. 原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者 b. 术后疑有残余结石或胆管狭窄者 c.B超提示肝内胆管扩张者禁忌症 心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。,Company Logo,PTC护 理检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维生素K1；碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素23天；术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。检查后护理：术后平卧46小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。,Company Logo,内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 目的 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 适应症 胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。 禁忌症 急性胰腺炎、碘过敏者,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,Company Logo,护理检查前准备 检查前6h禁食检查前15分钟常规注射地西泮510mg、东莨宕碱20mg。检查后护理 造影后2小时内禁食；造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次，注意观察病人的体温和腹部情况，如病人有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等应及时与医师联系；遵医嘱预防性应用抗菌药。,Company Logo,CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。目的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应症 主要用于B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。禁忌症 置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。,Company Logo,CT：检查前2天进少渣和产气少的食物；检查前1日行碘过敏试验；检查前禁食4小时；若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行CT检查；腹部CT检查前30分钟口服造影剂，应同时备急救器械和药品。MRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。告诉病人检查时，机器有噪音，幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂。,Company Logo,术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 目 的 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况； 了解胆总管与肠吻合口是否通畅。 适应症 术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者； 胆总管切开留置T管引流者T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。造影完毕，即将T管连接引流袋、开放引流23天，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。,Company Logo,核素扫描检查 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪定时记录行动态观察。目的 了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应症 适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。 胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。,Company Logo,术中胆道镜检查适用于： 疑有胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,Company Logo,术后胆道镜检查 可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。,Company Logo,第三节胆石病及胆道感染,概 述： 常见病，女性患病较男性高一倍； 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果,Company Logo,胆石形成原因胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,Company Logo,胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石 胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成,Company Logo,代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,Company Logo,结石的类型胆固醇结石胆色素结石混合性结石,Company Logo,胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影,Company Logo,胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,Company Logo,混合性结石占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影,Company Logo,Company Logo,胆囊结石及胆囊炎病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,互为因果,Company Logo,病理生理,(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎： 白胆汁,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,Company Logo,胆囊结石,Company Logo,胆囊结石、急性胆囊炎临床表现二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸,Company Logo,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）,辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,Company Logo,治疗原则 急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流 非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定,Company Logo,手术治疗1传统胆囊切除术： 适应证： 单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔） 2胆囊造口术适应证： 病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重,Company Logo,Company Logo,腹腔镜胆囊切除术（LC） 禁忌证： 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,Company Logo,胆管结石、胆管炎肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石；肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎；肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,Company Logo,急性梗阻性化脓性胆管炎胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,Company Logo,肝外胆管结石及急性胆管炎的临床表现 临床表现取决于有无感染及梗阻。多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状，Charcot（夏柯）三联症：腹痛、寒战高热、黄疸,Company Logo,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,Company Logo,弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致,寒战、高热,Company Logo,常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,黄疸,Company Logo,夏柯三联征,黄疸,腹痛,寒战、高热,Company Logo,急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,charcot三联征,Company Logo,辅助检查 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,Company Logo,治疗原则胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,Company Logo,T 型管、Y型管,Company Logo,护理诊断/问题 1. 体液不足 与禁食、呕吐、发热有关 2. 疼痛 与胆绞痛、切口疼痛有关 3. 体温过高 与胆道感染有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与饮食受限有关 5. 焦虑/恐惧 6. 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸有关 7. 有胆总管压力增高可能 与术后T管引流不畅有关 8. 潜在的并发症：胆道出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、休克、急性肝衰竭,Company Logo,护理措施一般护理： 1.病情观察 2.缓解疼痛：禁用吗啡 3.改善和维持营养：“三高一低”饮食，高 蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂 4.维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应 用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清 洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6.心理护理,Company Logo,术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。,Company Logo,术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月1病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,Company Logo,T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理T型引流管的护理：,Company Logo,保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,Company Logo,保持T管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,Company Logo, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,Company Logo,观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。,Company Logo, 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,Company Logo,预防感染 严格无菌操作，定时冲洗 引流袋每日更换 引流管局部皮肤每日消毒,Company Logo,拔管护理 T型管术后放置时间：1014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,Company Logo, 闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布, 12日后自行封闭。 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,Company Logo,并发症的观察及预防： （1）出血 （2）胆漏 观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）.,Company Logo,腹腔镜胆囊切除手术后护理（1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6小时后起床活动（2）饮食： 6小时后可进食（