泌尿生殖系统和腹膜后间隙

第 八 章 泌尿生殖系统和腹膜后间隙,第一节 泌 尿 系 统,肾脏的正常解剖,腹膜后器官肾动脉、静脉及输尿管在肾门处入肾肾窦包含肾集合系统、血管及脂肪,检查方法,平扫增强扫描MRAMRU,正常MRI表现,肾脏 双肾在增强前SE序列与GRE序列T1WI上，由于肾皮、髓质含水量不同，致皮质信号略高于髓质，可分辨出皮质与髓质。FSET2WI上，肾皮质、髓质均呈较高信号而多难以分辨，有时髓质信号可稍高于皮质。,肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号和中高信。正常肾盏难以显示，而肾盂多可识别，呈类似于游离水的长T1低信号和长T2高信号表现，位于肾门区。,肾动脉和肾静脉由于流空效应常表现为无信号或低信号影。Gd-DTPA增强扫描检查，肾实质的强化形式取决于检查时间，表现类似CT检查。（三期）皮质期（30s-90s），实质期（90s-120s）和肾盂期（5-10分钟）。,在肾动脉和肾静脉MRA检查中，对比增强MRA(CE MRA)由于伪影少，信噪比高，正在取代3D TOF或 2D PC法MRA，其正常表现类似于数字减影血管造影。,磁共振尿路造影（水成像 MRU）检查时，正常含尿液的肾盂、肾盏、输尿管和膀胱为高信号，周围软组织等背景结构为极低信号，犹如静脉肾盂造影所见并可多角度观察。,输尿管 MRI的T1WI或T2WI横断面检查时，自肾盂连续向下追踪，在肾盂连续向下追踪，在周围高信号或中等信号的脂肪组织对比下，有可能识别出部分正常腹段输尿管，呈点状低信号影，而正常盆段输尿管难以识别。,膀胱 MRI检查时，横断面是基本观察方位，必要时辅以矢状位或冠状位检查。膀胱内尿液富含游离水，呈均匀长T1低信号和长T2高信号。膀胱壁在周围组织和腔内尿液的对比下，能够清楚显示，表现为厚度一致的薄壁环状影，与肌肉信号相似。Gd-DTPA增强扫描膀胱内尿液含对比剂而发生强化。,T1WI 膀胱呈低信号的囊状结构，膀 胱壁和囊液对比良好，边缘锐利。T2WI 尿液呈高信号，膀胱壁呈环绕 尿液的线样暗带。膀胱壁厚度因膀胱充盈状态不同而不同。正常膀胱壁在充盈状态下厚度不超过5mm。,异常MRI表现,肾脏肾实质异常:肿块肾盏和肾盂异常：结石、积水和肿块肾周异常,输尿管 积水 结石、肿瘤膀胱 膀胱壁增厚 弥漫性、局限性膀胱肿块 结石、肿瘤,MRI检查泌尿系统病变已日趋广泛，其不足之处在于不能可靠地发现钙化性病变，因而很少用于泌尿系结石的检查。,疾病诊断,一、泌尿系先天性发育异常（一）肾脏肾脏数目异常肾脏位置异常肾脏旋转异常肾脏形态异常肾发育不全,肾脏数目异常肾缺如 单侧，孤立肾；双侧死亡表现：缺如侧肾床内无肾影显示，其空间为脂肪、胰体尾或肠管所占据，同侧肾上腺多明确显示；对侧肾脏代偿性增大，其信号正常。,肾脏位置异常异位肾单纯异位肾和游走肾单纯异位肾可位于盆腔（盆肾）、髂窝（髂肾）、下腹（腹肾 ）、膈下（膈下肾）或胸腔内（胸内肾）。,表现：肾床内无肾影显示，而为脂肪、肠管、胰腺等结构占据，肾上腺位置正常；于盆腔、下腹部、膈下或胸内可见肿块影，其信号类似于正常肾脏。增强扫描其强化形式和程度与正常位置肾脏相同。,游走肾不同于低位异位肾，其位于腹腔内，输尿管长度正常，当变换体位时，游走肾常有较明显的动度。,肾脏旋转异常肾脏沿长轴的旋转异常；肾盂和肾门指向前、外或后方。肾脏旋转异常可单独发生，为单侧或双侧性；也常并发其它异常，尤为异位肾和融合肾。,肾脏形态异常 融合肾、分叶肾、驼峰肾和肾柱排列异常。融合肾马蹄肾（两肾的下极或上级相互融合）融合部称为峡部，多为肾实质，少数为纤维组织相连。可能并发肾积水。,分叶肾表面有多个切迹，致肾轮廓呈分叶状改变，增强扫描检查早期间明显强化的肾柱自切迹延伸至肾实质内。驼峰肾表面局限性肾实质外突，边缘光整，局部肾实质增厚，但其信号强度及强化表现均同于正常肾实质。肾柱排列异常MRI可见增生肥大的Bertin柱与皮质相连，信号强度相等。,肾发育不全 较少见。发育不全肾脏的信号及强化表现类似正常肾脏，唯独体积显著缩小。,（二）肾盂输尿管先天性异常肾盂输尿管重复畸形输尿管膨出,肾盂输尿管重复畸形重复肾 重复肾较常见，为一个肾脏分为上下两部，各有一套肾盂和输尿管。上下两部多不相等，上段肾体多较小，而下端者一般较大。重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，其中与下肾盂相连之输尿管在膀胱开口位置正常，而上肾盂之输尿管为异位开口，此开口可狭窄致上肾盂、输尿管积水。,输尿管膨出输尿管囊肿 输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，其原因不明，多认为输尿管口先天性狭窄致膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，约50%病例上段尿路发生扩张、积水。 多见于成年女性。,表现：IVP是首选方法“蛇头征”在膀胱三角区可见薄壁圆形结构，其内为尿液的信号强度，而壁的信号特征类似于膀胱壁。,二、泌尿系结石肾结石输尿管结石膀胱结石,肾结石：疼痛、血尿。肾绞痛或钝痛，常向下腹部或会阴部放射；血尿多为镜下血尿。,三、泌尿系感染性病变泌尿系统结核 泌尿系非特异性炎症,泌尿系统结核,肾结核（renal tuberculosis）多继发于身体其他部位的结核病变，肺结核是其主要来源。本病常见于20-40岁的中青年，男性多于女性。结核菌在肾髓质内形成结核结节，彼此融合，形成干酪样变，经乳头破溃入肾盂肾盏形成空洞。随着病情进展，在肾脏内形成大量的空洞及积脓。,肾结核的另一个重要的病理改变是肾内产生广泛的纤维组织增生和钙盐沉积，使整个肾脏遭受破坏。肾结核晚期可形成全肾钙化，形成所谓的“自截肾”。,肾结核,输尿管结核 输尿管僵硬，不规则，呈多发相间的狭窄与扩张，“串珠状”改变。膀胱结核 膀胱挛缩,泌尿系非特异性炎症,肾脓肿肾盂肾炎,四、泌尿系统肿瘤肾脏肿瘤输尿管肿瘤膀胱肿瘤,肾脏肿瘤,肾肿瘤较为常见，其中以恶性居多，常见类型依次为肾细胞癌、肾盂癌和肾母细胞瘤，少见者为淋巴瘤和转移瘤。肾良性肿瘤发生率低，其中较为多见者为肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺瘤、纤维瘤或脂肪瘤等。,肾细胞癌又名肾癌（renal cell carcinoma）是成人最常见的肾实质恶性肿瘤。多发生于40岁以上。 肿瘤来自于肾小管上皮细胞，大多数血供丰富。肿瘤内可发生出血，坏死，纤维化和钙化等。,MRI可检出直径1cm的小肾癌肾实质内边缘不清的不规则肿物；肿瘤在T1WI上呈略低信号，T2WI上呈较高信号；增强扫描早期呈不均匀强化，以边缘强化更明显。小的低度恶性肿瘤须进行延迟的间质期扫描。,肾 癌,肾 癌,肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma of kidney）又称错构瘤，为良性肿瘤。多在40岁以后发病，女性多见。病理上由血管、平滑肌和脂肪组成，各成分比例差别较大，多由脂肪组织为主，呈膨胀性生长，不具侵蚀性。,含血管、平滑肌和脂肪三种成分多为良性以脂肪为基本成分T1WI脂肪抑制序列中特征性表现。,输尿管肿瘤,输尿管肿瘤较为少见，约占全部泌尿系统肿瘤的1%-2%，其中80%左右为恶性肿瘤。输尿管恶性肿瘤多来自输尿管上皮组织，依组织类型多分为移行细胞癌、鳞癌和腺癌。,多见于男性，平均发病年龄为60岁，常见症状是血尿和胁腹部疼痛。由于肿瘤多引起输尿管梗阻，故于腹部常可触及肾积水所致的肿块。,MRI可显示肿瘤上方的输尿管、肾盂肾盏扩张积水，其中MRU显示效果最佳。于输尿管梗阻部位可发现肿块，在T1WI和T2WI上其信号强度分别高于和低于尿液信号。,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤易发生在40岁以上男性，为上皮性或非上皮性肿瘤。上皮性肿瘤约占膀胱肿瘤的95%，其中多为恶性，即膀胱癌。非上皮性肿瘤少见，可为平滑肌肿瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤等。,膀胱癌（Carcinoma of the bladder）膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，并常侵犯肌层；部分移行细胞癌及鳞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚。,膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧壁，表面常凹凸不平，可并有溃疡，少数肿瘤尚可有钙化。 肿瘤晚期形成较大肿块，内可有坏死，并侵犯膀胱壁全层和浆膜层，还可进一步侵犯膀胱周围组织和结构，常发生局部淋巴结和/或远隔性转移。,膀胱癌的主要症状是无痛性间歇性肉眼血尿，常并有尿频、尿急和尿痛等旁观刺激症状。,MR表现1、肿瘤小于1cm时，仅表现为膀胱壁的局部增厚，信号改变不明显。2、较大肿瘤表现为突入腔内肿块，可有蒂或呈斑块状、分叶状。,3、T1WI肿瘤信号强度介于尿液与脂 肪之间；T2WI肿瘤信号与尿液信号相似或稍低。,4、浸润程度的判断,膀胱壁受侵表现为T2WI低信号环中断、破坏； 膀胱周围受侵表现为膀胱壁与周围高信号脂肪界面模糊或高信号脂肪内出现灰色信号团块； 前列腺与精囊的浸润表现为与肿瘤相邻部分出现与肿瘤相似的异常信号。,MRI能发现早期膀胱肿瘤及显示肿瘤浸润的范围和程度，并能较好显示肿瘤对邻近结构的侵犯及有否淋巴结转移，进行较准确的肿瘤分期。,五、肾脏囊性病变,肾单纯性囊肿多囊肾,单纯性肾囊肿（renal simple cyst）是最常见的肾脏囊性病变，多见于40岁以上成人，随年龄增长其发病率呈增高趋势，55岁以上者约50%患有单纯性囊肿，30岁以下者则很少见。 囊肿可单发或多发，累及一侧或两侧肾。,单纯性肾囊肿是由肾小管憩室逐步演变而来，囊壁薄而透明，由单层扁平上皮细胞构成，囊液外观似尿液，偶为血性，伴有感染时囊壁可增厚、纤维化或钙化。,MRI表现一般位于肾皮质圆形或椭圆形 T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边缘清楚，锐利。增强扫描无强化。MRU可显示。,多囊肾（polycystic kidney disease）正常是肾脏的遗传性疾病，分成人型和婴儿型，后者罕见。前者男女发病率相同，绝大多数累及双肾，常伴肾外囊肿，如肝囊肿等。囊肿起源于肾小管，囊内充满液体，一般较清晰。囊肿之间存在正常的肾结构。随着病变发展，最终可导致终末期肾功能衰竭。,MRI表现双侧肾实质内多发圆形或类圆形的长T1长T2异常信号。 肾脏体积明显增大，失去正常轮廓。肾盂、肾盏变形。增强扫描无强化。MRU可显示。,六、肾外伤七、肾移植,第二节 肾上腺,肾上腺的正常解剖,双侧肾上腺位于肾筋膜内，通常包以丰富的脂肪组织和疏松的纤维组织。肾上腺分为体部和两肢。双侧肾上腺形态不完全相同。右侧多呈线条状，与膈脚平行。左肾上腺形态变异较大，最常见的为倒V或倒Y形，也可为线条状，三角形，半月形。,库欣氏综合症是肾上腺功能亢进性病变；即皮质醇增多症。原因：肾上腺皮质增生、Cushing腺瘤、原发性肾上腺皮质癌,肾上腺腺瘤,无功能性腺瘤最多见卵圆形结节，边缘清楚，直径在1-10cm之间，一般小于4cm在T1WI 和T2WI均呈均匀低信号增强扫描轻到中度强化75%的原发性醛