2015年度护理不良事件分析

2015年度护理不良事件分析,江苏省医院医疗不良事件管理指南,医疗不良事件的概念： 指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允许之外的行为与后果。,如何分级？,依据： 患者损伤的程度 分为四级,级,在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造成患者死亡或永久性功能丧失,级,造成患者机体与功能损害,级,给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或有轻微损害但不需处理可完全康复,级,及时发现差错被纠正，没有形成事实,医疗不良事件的组织管理,医疗不良事件实行院科二级管理。院级由质量管理部门负责，科室由科主任/护士长负责。院级质量管理部门即护理部，组织协调相关部门开展工作。主要职责是制定医疗不良事件上报的标准及流程；受理医疗不良事件的上报；综合分析医疗不良事件发生的状况和规律，提出质量改进的建议。临床科室主要承担教育与监督医务人员按时如实上报医疗不良事件，同时及时处置医疗不良事件，适时改进医疗质量管理。,医疗不良事件的报告,时间地点患者情况损害程度处理情况有无纠纷等等,报告时间,、级不良事件要及时电话向护理部报告、级不良事件24小时内报告48小时内均需填报医疗不良事件报告表 护理部接到如发生、级医疗不良事件要及时向院领导报告。,报告机制建立,主动明确义务建立制度并严格考核考核结果与医务人员的评价及利益、待遇挂钩对主动报告的除适用有关法规外，均应免于处罚对隐瞒不报的一次性扣除当事人100元绩效 扬州市第二人民医院护理不良事件上报表.doc扬州市第二人民医院护理不良事件流程图.doc,上报的护理不良事件：75件,导管滑脱16件；基础事件（跌倒/坠床、输液反应）28件；方法/技术错误事件2件；压疮8件（其中难免压疮5件）；非预测性事件3件；治疗错误/不认真核对事件10件；其他5件。,不良事件分级,级不良事件1件级不良事件63件级不良事件11件。,导管滑脱,四病区：留置针1起六病区：胃管5起、尿管3起、深静脉管1起、七病区：胃管5起血液净化：透析管1起,原因分析及整改,患者、家属不合作病人有精神症状护士宣教不力管道滑脱很大一部分原因是由于护士放纵家属，对家属的宣教欠缺，导致约束具松开，病人自行拔除管道。重点要注意：严格按照核心制度工作，做好二次固定，病房巡视，病情的观察。,基础事件（ 跌倒/坠床 输液反应）,四病区：2起五病区：9起六病区：9起七病区：8起,原因分析及整改,住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因素）我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部分都是老年家属，存在风险护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识及能力护理管理者的督查指导同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺陷，需加强十大安全目标的学习及落实,方法/技术错误事件,五病区：1氧气雾化吸入的操作规程错误七病区：1约束意外,原因分析及整改,护士主动学习的意识、对有疑问的事件不能多思、多问；不能主动去寻根溯源，法律意识薄弱。科室带教老师对科室成员加强培训，做到重点时间、重点人员的关注。护士长也要加强督查，结合临床工作，有侧重点开展护士操作技能培训。护理部加强带教老师培训和考核，做好临床护士的操作技能抽查。,压疮,五病区：4 （院内3李文亮、邵翠英、颜宝国；1例为难免 无名氏）六病区：2 （属于难免 杨志白、蒋开英）七病区：2 （院外合并院内难免1赵兴堂；院内发生1周择元）,原因分析及整改,长期住院的病人，由于机体的极度消瘦，即使措施到位，也难免会发生。但是对于一些由于护士的评估不充分、措施不及时、家属的指导不力、护士长的督查不力而发生需要每一个人深思，如何更好地落实病人的安全管理,非预测性事件,四病区：2病人走失五病区：病人外出不归 主要是一些救助站病人，同时对一些老年住院患者要家属留陪，同时做好环境的宣教，腕带的建立。,治疗错误/不认真核对,四病区：1静脉采血；1静脉输液错误；1药物过期六病区：1胰岛素剂量不对七病区：5用药错误（未加1、口服药2（发错人及发错时间）、静脉用人员错误1、皮试1）血液净化：1血液滤过抗凝剂未用,原因分析及整改,严格遵守各项规章制度。严格三查七对制度的落实。对年轻护士加强培训、考核。加强责任心培养，加强法律法规的学习，提高自己的法制意识。注重平时科室药品、质量管理,其他,五病区：1病人抓破皮肤七病区：1烫伤血液净化：3针滑脱；1出血；2渗血；,护理不良事件原因,查对制度不严执行医嘱不严格药品管理混乱不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 患者和家属人力资源配置,预防护理不良事件的措施,严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就病人及家属。认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人100%的生命安全。,确保各项护理措施到位，要有原则性，防止各种烫伤、跌倒和压疮等不良事件的发生，降低护理风险。健康教育不要浮于表面，一定要切实可行，达到预期效果。,提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。加强应急能力的培训和基础知识的学习、做好相关的健康宣教,学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大