鼻咽癌调强适形放疗北京

鼻咽癌调强适形放疗,惠周光 徐国镇中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科,主要内容,鼻咽癌IMRT的必要性和可能性鼻咽癌IMRT的适用范围和应用方案鼻咽癌IMRT的计划设计与执行鼻咽癌IMRT的临床应用及疗效鼻咽癌IMRT存在的问题,鼻咽癌IMRT的必要性和可能性,常规放疗技术存在明显的缺陷急、慢性反应明显 靶区剂量分布不均匀 射野衔接处剂量欠佳 局部失败原因：靶区剂量不足,IMRT在鼻咽癌治疗中的优势 高剂量分布的三维形状与靶区一致靶区内剂量能够按照处方要求分布计算机和医学影像学技术充分发展IMRT能否带来临床收益 主要取决于适应证的选择,鼻咽癌IMRT的必要性和可能性,鼻咽癌是IMRT理想的适应证,鼻咽癌以放疗为主疗后生存期长，对生活质量要求高靶区形状极不规则危及器官多，与靶区的解剖关系复杂原发灶与淋巴引流区应涵盖在同一照射野不同靶区所需的根治剂量不同体位固定简单可靠，器官无相对运动,鼻咽IMRT适用范围,理论上适用于绝大多数鼻咽癌患者初治鼻咽癌患者获益最大疗后残留及局部复发，IMRT使正常组织器官避免更高剂量的照射,鼻咽癌IMRT应用方案,全程IMRT根治性治疗，临床最常用常规外照射半量时，IMRT用于后半程推量照射常规接近或达到根治量时，IMRT用于残存肿瘤补量照射 常规外照射后复发时的再程治疗,不同IMRT方案剂量分布,根据靶区范围划分,原发灶采用IMRT，颈部及锁骨上仍采用常规照射 原发灶及上颈采用IMRT,下颈及锁骨上采用常规照射 扩大野IMRT：原发灶和淋巴引流区，包括锁骨上区,不同加速器MLC射野大小,IMRT根据给量方式,IMRT补量照射（IMRT boost）同期整合补量IMRTSIB-IMRT： simultaneous integrated boost IMRTSMART-IMRT：simultaneous accelerated radiation therapy boost IMRT,IMRT计划设计与执行,体位固定,患者一般采用仰卧位热塑料面罩或头颈肩罩固定扩大野IMRT：头颈肩罩固定有照射野衔接的IMRT,头部在固定时仰伸,治疗计划影像,体位固定与治疗时相同CT扫描包括所有受照射的组织PTV处的扫描层厚3mm其余部位不超过5mm,靶区确定,大体肿瘤靶区(GTV)包括原发肿瘤和咽旁、咽后、颈部的转移淋巴结依据临床体检（包括间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查），影象学检查(CT、MRI、SPECT或PET) ，病理类型,靶区的确定,临床靶区(CTV)包括全鼻咽壁、咽后间隙、咽侧间隙(包括茎突前、后间隙) 、斜坡、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔与上颔窦的后1/3及上颈深淋巴结放疗前做活检手术的区域也是CTV的组成部分,靶区的确定,计划靶区(PTV)所以鼻咽癌PTV一般按照CTV外放5-10mm后界为了减少脑干、脊髓的照射剂量和照射体积，按CTV外延5-6mm即可,剂量规定,处方剂量指包绕至少95的PTV或CTV体积的剂量IMRT的处方剂量还没有统一的规定能完全包绕PTV的最大剂量中平面中心轴处剂量的90,剂量规定,靶区涵盖度和剂量均一性目前尚无统一的评价指标医科院肿瘤医院放疗科规定如下PTV接受110%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,剂量处方,常规分割法：即每日一次，1.8-2Gy/次超分割法：有每日二次，1.6-1.8Gy/次小分割法：每周三次，4Gy/次其他如SIB-IMRT：同时对不同的靶区分别给与不同的分割剂量，GTV：2-2.4 Gy/次，PTV1.8-2.0 Gy/次,剂量处方,SIB-IMRT的剂量分布优于其他类型RTOG正在制定鼻咽癌SIB-IMRT的临床计划，方案大致如下GTV：照射2.12 Gy/f, 33f, 5f/w, 共70GyCTV：照射1.8Gy/f, 33f, 5f/w, 共60Gy下颈及锁骨上区：1.8Gy/f, 30f, 5f/w, 共54Gy,危及器官及其限定剂量,计划的设计、优化、验证及实施,确定靶区、危及器官及处方剂量确定射野的个数、投照角度以及剂量权重通过DVH、靶区涵盖度、剂量均一性、TCP、NTCP等指标对治疗计划进行优化把照射条件转移到体模上，重新进行剂量计算，并把结果与实测结果相验证达到要求后进行临床治疗疗中定期对治疗计划进行核对验证，观察记录患者的急性放疗反应,鼻咽癌IMRT的临床应用及疗效,靶区及危及器官的剂量分布急性及晚期毒副反应IMRT对腮腺功能的保护鼻咽癌IMRT临床疗效,鼻咽癌IMRT的临床应用及疗效,靶区和危及器官的剂量分布,靶区涵盖度,Chao等：剂量95的靶区体积仅3处在靠近危及器官的位置Lee等：95处方剂量的GTV体积分数为2.7%90处方剂量的GTV体积分数为1.6%不同的IMRT技术，靶区涵盖度良好,靶区的剂量均一性,靶区的剂量均一性仍旧欠佳剂量均一性不是取舍计划的关键因素低于规定剂量的体积比例一般很小位于靶区的边缘或靠近危及器官这些低剂量区是否会影响临床疗效目前还不清楚！,敏感器官的受照剂量,急性毒副反应,Mittal前瞻性研究：3、4级急性反应降低（p0.05）,Lee等：67例患者急性反应能很好被患者耐受 晚期反应除口干以外听力损伤（4级，5例）皮下组织纤维化（1级，5例）神经损伤（1级1例；2级3例）张口困难（1级，2例）慢性吞咽困难（4级，1例）软组织坏死 (4级，1例)耳咽管隆突慢性坏死（3级，1例）,急性及晚期毒副反应,IMRT对腮腺功能的保护,Bulter等全组无2级以上的急性腮腺反应1-2级口干的发生率72 症状均在放疗后1-6个月得到明显缓解Chao等：14例患者3级、2级和1级口干反应分别为1、8和4例6个月后分别为0、6和6例症状得到了明显的改善,Lee等未出现3级的口干反应2级、1级和1级反应发生率在放疗后3个月分别为64、28和8到24个月时分别为2、32和66口干的症状随时间的推移逐步得到缓解 Mittal等前瞻性研究IMRT与常规放疗相比显著降低腮腺3、4级晚反应（22 vs 38）,IMRT对腮腺功能的保护,鼻咽癌IMRT临床疗效,Butler等:50例HNC，、期分别56和14 SMART-boost方案，11例同时化疗92达到CR，其余均PR（8） 22个月中位随访期后18局部区域复发14出现远地转移其中6例最初CR的患者出现野内复发,Lee等:（最大的一组报道）67例NPC， 期33，期37SIB-IMRT方案，50例同步以及辅助化疗中位随访期31个月（7-72个月）1例原发灶复发（T4N1、无化疗）1例颈部复发，经手术切除后无瘤生存17例出现远地转移4年预计LDF、RDF和DMF分别达到97、98和66，4年预计OS达到88,鼻咽癌IMRT临床疗效,鼻咽癌IMRT治疗中存在的问题,靶区的确定射野安排临床效率和经济学评价对皮肤的保护与化疗的综合治疗,鼻咽癌IMRT治疗中存在的问题,靶区的确定,如何确定肿瘤及其亚临床范围 如何识别靶区内的放射抗拒细胞?,生物影像,类型：主要包括MRI/MRS、PET/SPECT、分子影像放射生物表型等功能：对肿瘤负荷、亚临床病灶、乏氧细胞以及肿瘤细胞的增殖能力等作出较为准确的判断,靶区的确定生物影像,射野安排,5个左右射野（一般5-9个）共面IMRT能够保证靶区剂量的均一性改善重要器官的剂量分布目前在临床上最为常用,射野安排,鼻咽癌IMRT（5-7野，纽约纪念医院）,射野安排,非共面照射优点射野的空间安排有更大选择通常能够提高计划的质量缺点需要优化的参数多，效率低靶区外受照射的正常组织体积增大增加了放射致癌的潜在危险性,鼻咽癌IMRT的临床效率,Butler等： MIMic-IMRT计划设计、QA以及资料传输和处理等2天每天治疗一个患者的平均时间仅为20分钟Hunt等靶区勾画、射野设计、优化和评估，8小时摆位及治疗（包括每周验证）20-25分钟实际治疗时间1分钟射野Wu等IMRT每天平均治疗时间仅需15分钟,鼻咽癌IMRT的经济学评价,北美的早期普查25的部门认为MLC节省费应9则认为相反Butler等IMRT、常规放疗和加速分割放疗治疗头颈部肿瘤平均收费为7000、8600和9400美元如果把放疗并发症的费用计算在内，IMRT更经济Foroudi等鼻咽癌动态MLC-IMRT使治疗效率提高12 每年可以节省 $A168000 -680000,鼻咽癌IMRT对皮肤的保护,Lee等扩大野IMRT与常规照射技术相比颈部皮肤受量明显增加（60Gy vs 43Gy）患者的颈部皮肤反应也显著上升原因与以下因素有关头颈肩罩起填充物的作用（剂量 18）增加了线束的投照距离（剂量 19-27 ）把皮肤作为靶的一部分（剂量 17-25 ）,鼻咽癌IMRT对皮肤的保护,减少鼻咽癌IMRT皮肤受量的方法改善固定装置：把头颈肩罩改为普通面罩尽量将颈部和肩部的面罩拉薄或在以上部位“开窗”换用独立咬合块固定装置完善IMRT计划设计：不把皮肤列入靶区在计划中把皮肤定义为危及器官,与化疗的综合治疗,IMRT使NPC远地转移问题更加突出NPC以低分化鳞癌为主，远转率高NPC局控率提高，生活质量改善IMRT能增加患者对联合方案的耐受性,IMRT增加对联