2015脑出血患者的护理

,脑出血患者的护理,、,脑出血 (intracerebral hermorrhage) 指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,病因,脑出血,高血压并发细小动脉硬化,发病机制,发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。相关因素： 血管壁病变会导致脑小动脉形成微动脉瘤，微动脉瘤破裂后引起出血。 脑动脉的外膜及中层在结构上较薄弱，血压升高时，易出血，可能是脑出血的一个原因。 高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春易发。发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状;多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往数分钟至数小时病情发展至高峰。血压明显增高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，潮式呼吸或不规则呼吸。,出血分类：壳核出血：最常见，出血累及内囊出现“三偏”即偏瘫、偏盲、偏感觉障碍。丘脑出血：丘脑性失语、丘脑性感觉障碍、丘脑性痴呆等。脑干出血：多为脑桥出血。交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状。多数2448h内死亡。,小脑出血：一侧枕部疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调。脑叶出血：又称皮质下白质出血，以顶叶出血多见，依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。脑室出血：早期去大脑强直，脑膜刺激征，类似蛛网膜下腔出血。,治疗原则,治疗要点,治疗要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗要点,简要病史,蒋彬祥 男 83岁 2015.2.8 入院。患者既往有高血压、脑梗及脑出血病史，有糖尿病病史。 本次因入院前2天患者无明显诱因突然出现反应迟钝，呼之有反应，言语少、伴小便失禁，同时有少许咳嗽咳痰，来我院急诊。查头颅CT，报告示左侧丘脑脑出血、 脑干、 两侧基底节区腔隙性脑梗（陈旧性为主）。为了进一步诊治，拟“脑出血、呼吸道感染、高血压病(3级)极高危组、2型糖尿病”收住入院。入院查体：体温36.7，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压148/104mmHg。SpO295%神志淡漠，呼之有反应，无对答，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右巴氏征阳性。,药物治疗,脱水降颅压（20%甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠、20%人体白蛋白），止血（邦亭）营养心肌（环磷腺苷、潘南金），制酸保护胃粘膜（泮托拉唑），营养支持（复方氨基酸）控制血糖（糖适平），控制血压（坎地沙坦、玄宁）抗感染（头孢噻肟钠），化痰（兰苏）,护理诊断,脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关。体温过高：与肺部感染有关。活动无耐力：与右侧肢体肌力下降有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血,休息与安全,急性意识障碍,保持呼吸道通畅,病情监测,生活护理,绝对卧床休息2-4周，尤其注意头部制动。抬高床头20-30,减轻脑水肿。,口腔护理、皮肤护理、大小便护理。清淡饮食。,生命体征、意识、瞳孔并详细记录。,脑组织灌注异常,体温过高,降低体温：患者住院期间体温最高为38.3，采用物理降温，如温水擦浴。加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次。若超过38.5，每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日1次。补偿营养和水分：嘱患者多饮水，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。促进患者舒适：嘱患者多休息，并做好口腔护理及皮肤护理。,保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。肢体功能锻炼护理：按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min。上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周。按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。,活动无耐力,有皮肤完整性受损的危险,建立翻身卡并进行床头交接班，气垫床充气放气。避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。观察骨骼突出部位的受压情况。使用保护性措施，如气垫床。生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。,心理护理,稳定患者情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关心患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。,潜在并发症,再出血,脑疝,上消化道出血,再出血严密控制血压，避免血压过高。密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内避免大幅度翻身。急性期头部制动。减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。,脑疝,评估有无脑疝先兆表现：观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆表现。,抢救：建立静脉通路，遵嘱给予快速脱水、降颅压药物。备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速吸氧。,上消化道出血,病情监测： 注意病人有无呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状体征。,健康教育,避免情绪激动，祛除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。,康复锻炼,一般在病后23周，即病人意识清醒，生命体征稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的规律，由简到繁，由易到难的顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下； 床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。,康复锻炼,在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。 床上训练： 包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。,康复锻炼, 坐起和坐位平衡训练： 先从半坐位（30度40度角）开始逐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。 因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳躯干向不同方向摆动能坐稳在他人一定外力推动下能坐稳。,康复锻炼, 站立和站立平衡训练：先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立平衡杠间站立徒手站立站立平衡训练，要达到在他人一定外力推动下仍能保持站立平衡。 步行训练： 步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摆动、踏步、负重等）扶持步行或平行杠间步行扶拐步行徒手步行。