昏迷与颅高压的诊断与治疗

神经病学,第三章 神经系统疾病的常见症状,第一节 意识障碍,第十节瘫痪,第二节认知障碍,第十一节肌萎缩,第三节头痛,第十二节躯体感觉障碍,第四节痫性发作和晕厥,第十三节共济失调,第五节眩晕,第十四节步态异常,第六节视觉障碍,第十五节不自主运动,第七节听觉障碍,第十六节尿便障碍,第八节眼球震颤,第十七节颅内压异常和脑疝,第九节构音障碍,第三章 神经系统疾病的常见症状,意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力,第一节 意识障碍,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈 刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在生命体征无明显改变,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命体征已有改变,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡 （somnolence）,昏迷 （coma）,昏睡 （sopor）,对外界任何刺激均无反应全身肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,二、以意识内容改变为主的意识障碍,注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降,二、以意识内容改变为主的意识障碍,急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝、语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天,二、意识障碍的病因,二、意识障碍的病因,三、特殊类型的意识障碍,三、特殊类型的意识障碍,三、特殊类型的意识障碍,持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上,三、特殊类型的意识障碍,三、特殊类型的意识障碍,意识障碍评估,Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法,总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）,第十七节 颅内压异常和脑疝,成人：80 180mmH2O,儿童：40 100 mmH2O,颅内压增高,颅内压降低,一、颅内压异常,脑组织体积增加 脑水肿颅内占位性病变颅内血容量增加脑脊液增加（脑积水）颅腔狭小,一、颅内压异常,颅内压增高的临床表现,表3-6 急性和慢性颅内压增高临床表现鉴别,良性颅内压增高（benign intracranial hypertension）以颅内压增高为特征的一组综合征，又称为“假脑瘤”,临床表现,颅内压增高，腰穿压力200mmH2O 伴头痛、呕吐及视力障碍 神经系统检查除视乳头水肿、外展神经麻痹外，无其它神经系统定位体征 头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位病变,一、颅内压异常,二、脑疝,颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成颅内压增高的症状明显加重意识障碍进行性恶化动眼神经麻痹可为早期症状（尤其瞳孔改变）双侧锥体束损害体征去脑强直及生命体征的改变,外侧型（钩回疝）,二、脑疝,中央型（中心疝）,小脑幕上内容物向下移位通过小脑幕裂孔，使脑干逐层受累明显的意识障碍，进行性加重呼吸改变较明显 瞳孔可至疾病中晚期才出现改变 较易出现去皮质或去脑强直,小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端 枕、颈部疼痛，颈强直或强迫头位，意识障碍，伴有后组脑神经受累表现 分为慢性和急性枕骨大孔疝,二、脑疝,卧床、避免头颈部过度扭曲；避免:激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等引起ICP增高；亚低温治疗；,三、颅内压增高的治疗,甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，8g带出100ml水分（125ml甘露醇带出312.5ml水分），用药后10分钟开始利尿，23小时达高峰，维持46小时，有反跳现象，易致心肾功能衰竭；甘油果糖：其渗透压约为血浆的7倍，用药后30分钟开始利尿，维持612小时，一般无反跳现象，肾功能不全者也可考虑使用，注意