突发呼吸道传染病策略考

宋祖军 急诊科 2010年10月,突发呼吸道传染病应对策略,基本概念,背景： 突发传染病疫情是一个世界性公共卫生问题，近年来传染性非典型肺炎SARS、高致病性禽流感H5H1、甲型流感H1N1呼吸道传染病的频发，人流感病毒不断变异，对人民群众身体健康、生命安全以及国民经济发展、社会稳定构成极度威胁。,突发呼吸道传染病应对策略,要求：,广泛调动社会力量参与，为公众提供科学实用预防突发传染病的新知识和新信息，针对自律管理、自律隔离的指导性意见，开展居民、家庭、用人单位社区健康教育和防护指导，明确群防群控措施的公众义务和责任。形成应对新型传染病防护理念，使防控策略得到不断调整和完善。,普通感冒、流感、甲型H1N1流感 禽流 猪流,普通感冒的病原可以是病毒，更常见的则是细菌等，所以普通感冒一年四季都可能发生。流感是由流感病毒引起的，主要见于冬春季节，一旦发病常会引起暴发或流行。两者之间最重要的区别则是各自危害不同：普通感冒如没有并发症，1周内可自愈，很少危及生命安全。流感则会导致很多严重并发症如肺炎等，从而增加了死亡率。,是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。,“十五”期间国家重点防治和监控的传染病之一,引 言,流感病毒,流感病毒分为甲、乙、丙（ABC)三型：甲型病毒常引起流感大流行乙型病毒常引起局限性流行丙型病毒一般只引起散发，较少引起流行。,流行,流感病毒的抗原性及致病力极易发生变异新的亚型出现时，由于人群（广泛）缺乏免疫力，很容易引起大流行。,1918年西班牙流感(H1N1)1957年亚洲流感(H2N2)1968年香港流感(H3N2)1977年苏联流感(H1N1、H3N2）1997年香港禽流感(H5N1) 我国是流感的高发区,世界大流行,流感病毒,人禽流感：禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。近年来一些地方发生H5N1型人禽流感，在世界范围内引起关注 导致这次墨西哥和美国等发生疫情的病毒为甲型流感病毒，亚型猪流感病毒毒株。,一种新型变异病毒混合体。 人类流感病毒 北美洲禽流感病毒 北美洲、欧洲和亚洲猪流 感病毒 变与不变,甲型11流感病毒,什么是病毒？,病毒实质上是由蛋白质外壳包着的遗传物质* ，是所有生命形式中最小的一种复制性微生物*病毒的基本性质：病毒的体积非常小（20-400nm），能够通过最细的细菌滤器病毒由保护性蛋白外壳包着的RNA或DNA基因组成，在核壳之外往往由脂蛋白外膜包绕病毒只能在细胞内繁殖，完全依赖于宿主细胞提供合成和能量，具严格的细胞寄生性病毒在细胞内复制前，首先掉其外壳将基因组解脱病毒普遍对抗生素具有抵抗作用，所以用抗生素治疗病毒感染一般无效或疗效甚微病毒在机体里产生炎症反应时淋巴细胞浸润则常更为突出,*医学病毒学基础及实验技术/黄祯祥、洪涛等， P10，1990 *临床病毒学/杨占秋等， P3，2000,病毒的分类,分类依据,核酸类型,RNA病毒、DNA病毒,宿主范围,动物病毒、植物病毒、昆虫病毒、细菌病毒、真菌病毒,传播途径,呼吸道病毒、肠道病毒、虫媒病毒,病理表现,痘病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、肿瘤病毒,形态,冠状病毒、棒状病毒、砂粒病毒,病毒感染的后果,致死病毒直接致死导致其他疾病致死并发症原发病恶化慢性带病毒生存慢性病毒感染导致其他疾病，如肿瘤（人乳头状病毒）痊愈无症状传播给他人,病毒影响宿主的要素,宿主细胞表面的受体复制原料的可获得性病毒从细胞分离出去和传播的能力宿主的抗病毒反应,病毒的传播途径,传播途径,病毒举例,呼吸道传播,SARS病毒、流感病毒、疱疹病毒、天花病毒、汉坦病毒,消化道传播,单纯疱疹病毒、EB病毒、轮状病毒、甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒,皮肤传播,狂犬病毒,血液传播,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、流行性乙型脑炎病毒、登革病毒、黄热病毒,生殖道传播,HIV、乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒II型、人乳头瘤病毒,垂直传播,巨细胞病毒、风疹病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒,急性传染病中70%以上都是病毒性传染病,Koneman et al. Color Atlas and Textbook of Microbiology 5th Ed. 1997,葡萄球菌,衣原体,痘病毒,疱疹病毒,流感病毒,脊髓灰质炎病毒,病毒大小,甲型流感病毒的结构,M2蛋白,血凝素,病毒 RNA,M1 蛋白,神经氨酸酶,病毒的复制过程,流感病毒的复制过程,血凝素,唾液酸,M2蛋白,神经氨酸酶,流感病毒的高度传染性,健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%,中华人民共和国卫生部 公 告,将甲型H1N1流感纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。,2009-4-30,甲型H1N1防控工作要求,从9月4日起，实行日报告和零报告制度，各科要在每日9时前将前日发热病人情况上报，不报视为零。,对发热病人、流感样病例、不明原因肺炎、不明原因死亡病人进行主动监控，相关科室实行零报告。,甲型H1N1流感病例运转方案,定点医院 哨点医院 确诊病例转运,病房疑似病人就地隔离,对密切接触者进行登记，必要时居家隔离医学观察；门诊详见发热病人流程；,门诊病人流程,病区/社区暴发处置预案,住院病人流程,传染源 甲型H1N1流感病人传染期 发病前1日至症状消失,流行病学,流行病学,传播途径（1）飞沫或气溶胶经呼吸道传播 （2）口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播 （3）接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品,流行病学,易感人群 人群普遍易感 发病季节 冬春季节,临床表现,潜伏期：一般为1-7天，多为1-4天。流感样症状，包括发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可加重。,309医院实验室,白细胞总数不高或降低。甲型H1N1流感病毒PCR检测: 咽试纸(5小时报告),市流感监测实验室,甲型流感病毒M基因通用引物 市CDC H1N1流感病毒NP基因特异通用引物 12-24小时报告 甲型H1N1流感病毒HA基因特异引物,CDC阳性咽拭子报告示例,甲型流感病毒核酸(甲型流感病毒M基因通用引物) 阳性甲型流感病毒核酸(H1N1流感病毒NP基因通用引物) 阳性甲型流感病毒核酸(甲型H1N1流感病毒HA基因特异性引物) 阳性,标本:咽拭子保养液4度冰壶保存24小时内送达, 4天内有效4天内-20度冰冻保存，长期留样-70度12-24小时出结果,标本保存,其他辅助检查,可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见片状影像,甲型H1N1流感诊断,流行病学史 来自疫区或流行区域 有甲型H1N1确诊病例密切接触史 接触过流感样症状病人 部分病人无明显流行病学史 临床表现 发热或/和流感样症状病原学检查阳性鉴别诊断依据: 接种过季节性流感疫苗者可排除流行株所致季节性流感,疑似病例诊断标准,明确的流行病学史+流感样临床表现甲型流感病毒检测阳性+流感样临床表现甲型流感病毒检测阳性+流感样临床表现 +H1N1流感病毒PCR阳性,区域性一般确诊病例诊断标准,流感样临床表现院两次筛查结果阳性市CDC三项确认实验结果阳性,确诊病例诊断标准(国家标准),流感样临床表现+以下一种或几种实验室检测结果：甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR)。分离到甲型H1N1流感病毒。血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,临床分类处理原则,疑似病例： 安排单间病室隔离观察，不可多人同室。 同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。 及早给予奥司他韦治疗。确诊病例： 由定点医院收治。 收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。 给予奥司他韦治疗。,人感染禽流感,禽类接触后7天以内，多数为2-4天。未证实人传人。早期症状与重症流感非常相似。部分患者可有消化道症状。可见眼结膜炎等眼部感染症状。严重者可发生肺炎及其他威胁生命的综合征,SARS,全身症状重，而呼吸道症状相对轻卡他症状少见肺部的体征轻，罗音少罕见淋巴结肿大和皮疹肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，常为多叶或双侧改变。,支原体肺炎,青年、儿童，秋季多发，可有小的爆发间质性炎症粘液痰、量少，或干咳，体征轻中耳炎、溶血、周围神经炎、脑膜炎、脊髓炎斑片影、边缘模糊，肺门周围多冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10d病死率低,衣原体肺炎,成人及儿童，非永久免疫 潜伏期2-4 周 发热、咳嗽，体检常有湿罗音双相病程：咽炎，恢复，1-3周后出现肺炎病死率 : 9.8% 治疗同支原体肺炎,军团菌肺炎,其中15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养,1、5、8、12型常见夏秋多发，传播水源、空调器、雾化器，可聚集发病临床上分为两型流感样型、肺炎型（病死率15-20%）潜伏期2-10天，可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉WBC 1-2万X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢并发症： 脓胸、肺脓肿、心内膜炎、心包炎、肌炎、急肾衰治疗：喹诺酮、大环内酯类,军团病,迈阿密当地卫生部门14日说，迈阿密EPIC酒店自上周以来停止新客入住，怀疑酒店供水系统是这种名为嗜肺军团杆菌的孳生之地。自去年9月以来，酒店3名房客相继被医院诊断出患有军团病，其中一名欧洲游客死亡。医疗卫生部门随后怀疑这家酒店存在病原菌。军团病是一种由嗜肺军团杆菌引起的急性呼吸道传染病，因1976年在美国费城退伍军人大会时暴发而得名。,抗病毒治疗-奥司他韦,在发热36h -48h内使用，疗程5天。成人用量为：75mg 2/日成人预防服药：75mg 1/日1岁以上儿童按体重给药（用奥司他韦混悬液） ： 体重40kg 75mg 2/日；体重23-40kg 60mg 2/日；,抗病毒治疗,奥司他韦由卫生行政部门控制，确诊病例定点医院配发治疗。其他药物：清温颗粒、病毒唑、抗病毒冲剂,中医辨证治疗,毒袭肺卫： 莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、 双黄连口服制剂毒犯肺胃： 葛根芩连微丸、藿香正气制剂毒壅气营： 安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液,其他治疗,吸氧、无创机械通气或有创机械通气。其他脏器功能损害相应的支持治疗。对病情严重者小剂量糖皮质激素，不推荐使用大剂量糖皮质激素。合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。,检测标本采集,最好采集发病3天内的标本鼻、咽拭子标本（单独或同时）鼻咽抽取物、以及鼻腔洗液支气管肺泡灌洗液及气管抽吸液,标本采集,具有铝质或塑料杆的拭子，其前端采样头应为合成材料，如聚酯或涤纶的拭子采集标本不可采用棉质头和木质杆的拭子采集标本，也不可采用藻酸钙拭子 发热门诊配备，专人防护采集！,标本转运,转运培养基中的标本在4保存，并应立即于冷藏状态送往实验室标本在采集后3-4天内不能进行处理则应置-70保存通过荧光抗体染色检测脱落上皮细胞中病毒抗原的应立即转运并处理标本,标本拒收标准,未在2-4保存的标本（4天）没有在-70或更低温度冷冻保存的标本前述标本类型以外的其他标本,一级防护,适用于发热门急诊的医务人员穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩每次接触病人后，立即进行手清洗和消毒，手消毒用0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂,二级防护,适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽每次接触病人后立即进行手清洗和消毒对病人进行近距离操作时戴防护眼镜注意呼吸道及粘膜防护,三级防护,用于为病人吸痰、气管切开和气管插管的医务人员及流感病毒实验室检测人员除二级防护外，还应加戴全面型呼吸防护器防护服：可为连体或分体式结构，穿脱方便，结合部紧密防护口罩：可为长方形和密合型，具有良好的表面抗湿性 也可选用N95或FFP2标准的防护口罩,非连体防护服穿戴,戴口罩戴上护目镜或面具戴帽子穿防护服穿长筒靴或可消毒的保护性脚套戴上手套，将手套套在防护服袖口外面,戴一次性帽子。戴口罩或全面防护面罩，检查口罩的密封性。戴上护目镜或面具。穿连体防护服（戴上防护服帽子）穿长筒靴或可消毒的保护性脚套戴上手套，将手套套在防护服袖口外面,连体防护服穿戴,非连体防护服脱卸,离开隔离室或污染区域，在隔离室外厅脱卸。摘掉手套，里面朝外，放入黄色塑料袋中。洗手脱掉防护服及鞋套，里面朝外，放入黄色塑料袋中将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，将里面朝外，放入黄色塑料袋中。摘下防护眼镜或全面防护面罩摘下口罩，双手不接触面部 洗手,离开隔离室或污染区域。在隔离室外厅脱卸。摘掉手套，将里面朝外，放入黄色塑料袋中。洗手脱掉防护服及鞋套，将里面朝外，放入黄色塑料袋中摘下防护眼镜或全面防护面罩。 摘掉口罩，注意双手不接触面部将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，将里面朝外，放入黄色塑料袋中洗手,连体防护服脱卸,甲型H1N1流感患者居室消毒方法,物体表面喷雾消毒 0.2%-0.5%过氧乙酸 1000mg/L-2