眼耳口鼻后

理论课,耳鼻咽喉头颈外科学 第6版,变应性鼻炎,变应性鼻炎（allergis rhinitis , AR）是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。主要特点：鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀。变应性鼻鼻窦炎（allergic rhinosinustis）发病率：10%40%。近年来呈增加趋势，与空气污染有关，甲醛、SO2。,变应性鼻炎分型,常年性变应性鼻炎 （perennial alergic rhinitis PAR） 变应性 鼻炎 季节性变应性鼻炎 （seasonal allergic rhinitis SAR） 又称“花粉症”（pollinosis）,变应性鼻炎病因,内因遗传（特应性个体 ） （ atopic type）病因： 外因环境（变应原）,变应性鼻炎的发病机制,病机：属型变态反应，但与细胞因子、 细胞间粘附分子1及部分神经肽 的相互作用密切相关。主要环节： 多种淋巴细胞向鼻粘膜局部迁移、粘附、定位。 变应原刺激机体产生特异性IgE(致敏） 再次吸入变应原，介质（组胺）释放。,变应性鼻炎的病理,阻力血管收缩（鼻粘膜苍白），或容量血管扩张（鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞），毛细血管通透性增高（粘膜水肿），嗜酸性细胞浸润，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。这些病理变化常使鼻粘膜处于超敏感状态。,变应原,PAR：主要为吸入性变应原，如屋内尘土、螨、花粉、真菌、动物皮屑、羽毛、昆虫等。少数为食入性变应原，如食物、口服药物。SAR：花粉（多为风媒花粉）。,临床表现,主要特征：鼻痒、阵发性喷嚏、大量清 水样鼻涕和鼻塞。鼻痒：SAR尚有眼痒和结膜充血。喷嚏：呈阵发性发作，从几个到数十个。鼻涕：大量清水样鼻涕。鼻塞：程度轻重不一，SAR较重。嗅觉减退：部分鼻粘膜水肿明显者可有。,检查,鼻镜检查：PAR鼻粘膜可为苍白、充血或蓝色。SAR在花粉期时鼻粘膜常呈明显水肿。均以下鼻甲最为明显。查找致敏变应原： 特异性皮肤试验 鼻粘膜激发试验 体外特异性IgE检测,诊断,常年性变应性鼻炎：常年发病的特点 临床检查季节性变应性鼻炎：发病具有典型的 地区性和季节性 临床检查鼻分泌物涂片查嗜酸性粒细胞或鼻粘膜刮片查嗜碱性粒细胞有助于诊断。,PAR的诊断标准,记分条件：常年性发病，具有打喷嚏（每次连续三个以上）、流清涕和鼻粘膜肿胀三个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日发病时间累计超过05小时；病程至少1年。记分标准：有明确吸入物致敏原线索，有个人和或家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和体征，各计1分，共3,分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有 一种为（）或（）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞阳性和或鼻粘膜刮片肥大细胞（嗜碱性粒细胞）阳性得1分。得分68分诊断为常年性别变应性鼻炎，35分为可疑变应性鼻炎，02分可能为非变应性鼻炎。,SAR的诊断标准,季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合；至少两年在同一季节发病。发作期有典型的临床症状和体征。发作期鼻分泌物（和或）嗜酸性粒细胞阳性，或鼻粘摸刮片肥大细胞（嗜碱性粒细胞）阳性。,SAR的诊断标准,花粉变应原皮肤试验呈阳性，至少一种为（）或（）以上，或变应原鼻激发实验阳性、眼结膜试验阳性。,鉴别诊断,常年性变应性鼻炎须与其他类型的非变应性鼻炎相鉴别。嗜酸性细胞增多性非变应性鼻炎血管运动性鼻炎,并发症,变应性鼻窦炎（包括变应性真菌性鼻窦炎）支气管哮喘分泌性中耳炎,治疗,非特异性治疗糖皮质激素：局部喷雾为主要途经，常用的有二丙酸倍氯米松、雷诺考特、辅舒良等全身大剂量冲击疗法。抗组胺药：可缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。如朴尔敏（第一代）、息斯敏（第二代）等,治疗,肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，仅适用于轻症病人，发病之前使用。酮替芬（双重作用）。减充血药：大多为血管收缩剂。抗胆碱药：可减少鼻分泌物。其他降低鼻粘膜敏感性：下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等。手术：翼管神经、筛前神经切断。鼻中隔矫正。,治疗,特异性治疗避免与变应原接触：免疫疗法：,鼻息肉,鼻息肉（nasal polyps）是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。上颌窦后鼻孔息肉（antrochoanal polyp）为起源于上颌窦内，并经上颌窦副孔或自然窦口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一种息肉样病变。,鼻息肉病（nasal polyposis）,进年来提出鼻息肉病的概念，但临床上鼻息肉和鼻息肉病尚无明确的区分标准。下列情况应考虑鼻息肉病：有鼻息肉前期手术及术后复发史；糖皮质激素类治疗有效；息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；双侧鼻鼻窦粘膜广泛性炎症反应和息肉样变累及多个鼻窦；组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。,病因,尚未明确，可能存在以下原因：纤毛形态结构和功能障碍微环境变化的影响嗜酸细胞的作用细胞因子的作用,病理,鼻息肉由鼻粘膜高度水肿形成，表面为假复层纤毛上皮覆盖。上皮下为水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大。组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞，,临床症状,主要症状：鼻塞：多为双侧，少数为单侧（上颌窦后鼻孔息肉）。渐进性、持续性。严重者伴闭塞性鼻音、睡眠时打鼾。鼻溢液：粘液性或脓性，间或为清涕。嗅觉功能减退：多有嗅觉减退或消失。多为阻塞性嗅觉减退。,临床症状,继发症状：耳部症状：当息肉或分泌物阻塞咽鼓管咽口时，可引起耳鸣和听力下降（分泌性中耳炎）。鼻窦炎症状：息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎。,检查,外观：巨大或复发鼻息肉可致鼻背变宽，形成“蛙鼻”。还可向前突至前鼻孔。,检查,鼻镜或鼻内镜检查：鼻腔内有一个（单发）或多个（多发）表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色的如荔枝肉状半透明物，带蒂或广基，触之柔软，不痛、不易出血。复发性鼻息肉则基底广，多发，质地韧，伴周围结构破坏或瘢痕。,检查,鼻咽部检查：鼻息肉向后发展可突至后鼻孔甚至鼻咽部。,检查,鼻部CT检查：鼻窦冠状位和轴位扫描。,检查,病理学检查：术前或术后病检确诊。,并发症,支气管哮喘：鼻息肉病病人中有较高的哮喘发病率，约有20%30%。阿司匹林耐受不良三联征（aspirin intolerance triad）或Widal三联征。鼻窦炎分泌性中耳炎,诊断及鉴别诊断,诊断：依靠病史、鼻镜或鼻内镜检查、影像学检查和病理活检诊断较易。鉴别诊断：鼻内翻性乳头状瘤：活检。鼻咽纤维血管瘤：DSA，术后病检。鼻腔恶性肿瘤：活检。鼻内脑膜脑膨出：影像学，勿行或检。,治疗,激素治疗局部喷雾剂：初发小息肉、鼻息肉术前与术后或伴有明显变态反应因素者。qd或bid。23月。口服：伴有变态反应或阿司匹林耐受不良或哮喘等鼻息肉患者，或鼻息肉术后，强的松051mg(dkg)，晨起空腹顿服，共1014天。,治疗,手术治疗：多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，需接受鼻内镜手术治疗。手术治愈率可达85%90%。手术仅仅是治疗的开始，更重要的是手术后的比较长时间的随访和综合治疗。,鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、并引起鼻功能障碍和临床症状者。临床类型：“C”形、 “S”形、尖锥样突起、（骨棘或矩状突）、山嵴样突起（骨嵴）等。,病因,主要是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡、诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大、硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起鼻中隔偏曲。鼻中隔外伤。鼻内肿瘤或异物压迫鼻中隔。,临床表现,症状轻重与偏曲的类型和程度有关。鼻塞：为主要症状。单侧或双侧。鼻出血：常发生在偏曲之突面、骨棘或骨嵴的顶尖部。头痛：偏曲之凸出部位挤压同侧鼻甲时，可引起同侧头痛。临近器官症状：继发鼻窦炎，易患上感。,诊断,鼻中隔有偏曲、且有明显症状者方可诊断。鼻中隔很少有完居中和平直的，故如无任何症状者不能诊断。明确偏曲的类型、程度、原发还是继发。注意与鼻中隔粘膜肥厚（中隔鼻甲）鉴别（探针、CT）。,治疗,手术矫正：鼻中隔粘膜下矫正 鼻中隔粘膜下切除,鼻出血,鼻出血(epistaxis，noseblood)是临床常见的症状之一。鼻腔、鼻窦疾病（多见）临近器官疾病全身疾病,鼻出血的表现形式,多为单侧，亦可双侧。可为间隙性反复出血，亦可呈持续性出血。轻侧涕中带血，重侧可达数百毫升，一次大量出血可致休克、甚至死亡。反复多次少量出血则可致贫血。,鼻出血的部位,易出血区（即利特尔动脉丛或克氏静脉丛）鼻鼻咽静脉丛鼻中隔后部动脉,病因,局部病因外伤炎症肿瘤鼻中隔疾病异物,病因,全身病因：动脉或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变。急性发热性传染病：多位于鼻腔前段，量较少。心血管疾病：单侧，来势凶猛，多位于鼻腔后段。血液病：包括凝血机制异常和血小板量或质异常的疾病。双侧持续性渗血，可反复发生。,病因,营养障碍或维生素缺乏：维生素C、P、K和钙。肝、肾等慢性疾病和风湿热：中毒：化学物质、药物。遗传性出血性毛细血管扩张：家族史。内分泌失调：月经期、妊娠期、绝经期。,诊断,明确出血部位估计出血量判断出血原因,治疗,一般处理：安慰病人，必要时给予镇静剂。嘱病人勿将血液咽下。体位。鼻局部处理明确出血部位：哪一侧？鼻腔检查。如出血较剧，可先用1%麻黄素或01%肾上腺素棉片暂时止血，以便寻找出血部位，亦可用鼻内镜吸引器。止血,止血方法,烧灼法适应证：反复小量出血、且明确出血点。原理：破坏组织，使血管封闭或凝固。方法：化学药物、电灼、YAG激光、射频、 微波等。操作：麻醉、收缩、烧灼、创面保护。注意事项：避免同时烧灼鼻中隔两侧对称 部位和烧灼时间过长。,止血方法,填塞法适应证：出血较剧、面较大、部位不明。原理：压迫止血。方法：鼻腔可吸收性材料填塞（血液病） 鼻腔纱条填塞（常用） 后鼻孔填塞法 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫注意事项：填塞时间。,止血方法,血管结扎发适应症：严重出血。方法：中鼻甲下缘平面以下出血者结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血结扎上唇动脉。,止血方法,血管栓塞法适应症：严重出血。方法：应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到出