儿传示教小儿腹泻的诊断和液体疗法

小儿腹泻病的诊断液体疗法,重庆医科大学附属儿童医院感染消化科,和,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当,过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂,粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样,伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等,原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等,病史询问,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检,粪便培养：必要时多次,大便抗原检查,大便还原糖试验,其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等,实验室检查,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,step 1,step 3,step 2,感染性？非感染性,确定病原,明确是否是腹泻,诊断,step 2,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,诊断思路,腹泻,侵袭性细菌,非感染,感染,食饵性药物性症状性过敏性 ,病毒性肠毒素性其他细菌,IBD,寄生虫,大便白细胞多 大便白细胞无或少,脓血便 粘液便,非感染,感染,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,患儿，男，9个月，因“腹泻20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日1015次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-7次/日，水份时多时少。体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（-），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。院外大便常规（1）黄稀，WBC 1-2/HP，脂肪球+ （2）黄稀水，镜检孢子少量 1.可能的病因 2.还需要了解的病史,病案分析,？,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,患儿，女，4岁，因“腹泻9天”入院。约10天前郊游 喝生水后出现发热，体温高达39，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日7-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4天），大便次数减少，为2-3次/日，糊状或条状，仍可见脓血。体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。大便常规：粘液血便，WBC+，RBC+/HP 1.可能的病因 2.还需要了解的病史,病案分析,？,小儿腹泻液体疗法,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,临床应用之一诊断,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,脱水的定义,由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,程度（体液丢失占体重的比例）轻度：失水35体重； 3050ml/kg中度：失水510体重；50100ml/kg重度：失水10体重；100120ml/kg,脱水,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,脱水貌,脱水,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,不同程度脱水的鉴别诊断要点,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,性质等渗脱水：血清Na130150mmol/L高渗脱水：血清Na150mmol/L低渗脱水：血清Na130mmol/L 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压,脱水,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水电解质损失 与水成比例,脱水征相对轻,不同性质脱水体液特点,脱水征相对重,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,呼吸深快 精神萎靡烦躁不安 樱桃红唇恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,轻度 HCO3 1813 mmol / L 症状不明显中度 HCO3 139 mmol / L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜重度 HCO3 145 mmolI ，血浆渗透压一旦超过290 mmolL即可诊断高钠性高渗血症。,高渗性脱水,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系,血浆渗透压水平(mmolL) 临床症状与体征294298 口渴299313 黏膜干燥314329 虚脱、皮肤苍白330 定向障碍350 呆滞、狂躁、昏迷,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,不能用低张液过快纠正高钠 why？,这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,用高张液纠正高钠性高渗血症，right？,高渗性脱水1/3-1/5是补液期间所有液体 张力平均值高张液 等张1/2 是补液前24小时液体 张力平均值等张1/2 仍是相对低张,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血,注意：高渗性脱水,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,高渗性脱水的处理,治疗原则：1、要缓慢降低血清钠浓度，以05 mmol(L h) ， 即下降10/24小时为宜2、液体中加适当钾；3、在48小时左右纠正脱水、酸中毒4、镇静、降温5、控制心衰,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,1、开始选用生理盐水，10-20ml/kg，1-2小时内完成2、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤3、循环初步恢复，选用4；3；2或3：2：1， 4-6ml/kg/小时，4-5小时4、小便达到0.5 ml/kg小时，改用30-40mmol/L 的Na+，48小时内补足累计丢失量,高渗性脱水的处理,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足，即每日输液量为1/2累积损失每日生理需要;高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷建议：等张2/3张1/2 1/3或生理维持液,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,纠正酸中毒,1. 原则： 轻中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸2. 一般选用5%NaHCO33. 补碱量的计算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可纠正CO2-CP 10单位(血浆HCO3 5mmol/L)进行计算，减半输入 (2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3体重(kg), 输入总量的1/31/2,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,纠正低血钾,1.见尿补钾2.补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给予10%氯化钾 23ml/kg/d）3.液体的钾浓度：0.3% （即100ml液体中最多加入10%KCl 3ml ）4.补钾的速度：应长于8h5. 补钾需46日,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,原则：1. 见惊补钙，必要时补镁 2. 10%葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推大于10分钟 68小时后可重复 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次 稀释成2.5%的浓度缓慢静滴 68小时后可重复,纠正低血钙、低血镁,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,严重低钠： 3氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L 缓慢静滴，1小时以上 目标：血钠120mmol/L例：血钠116mmol/L，10Kg,纠正低血钠,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,脱水估计容易过高，总量应减少 容易出现低渗状态，液体张力偏高 病程迁延，心肾功能较差，速度减慢 容易发生低血糖，供给足够的热量 低钾血症常见，注意补钾,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,Assessment of a child with dehydration,静脉补液实例练习,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,液体配制,Childrens Hospital of Chongqing Medical University,患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。T36.5,体重10kg。精神萎靡