慢性肾脏病诊治进展及诊治策略

慢性肾脏病诊治进展及诊治策略,内容,慢性肾病(Chronic Kidney Disease CKD)的定义CKD的分期CKD的特点CKD进展的机制CKD的治疗策略,慢性肾脏病(CKD),定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：-病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,CKD是世界性公共健康问题,全球透析患者增长迅速,(每年3月第2个周四) 大陆(部分地区)CKD的发病率10% CKD患者50%没及时诊治，约80%死亡 ESRD替代治疗(透析)费用10万元/年 京、沪两地每年新接受透析患者4000名Are Your Kidneys OK ?,慢性肾脏病（CKD）分期,0.2,0.5,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2,64,发生率,ESRD,根据分期制定临床行动方案,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（SLE),梗阻性,淀粉样变,（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟,（9） 高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性,促进 CKD 进展的危险因素,高血压严重程度,慢性肾脏疾病(CKD)进展历程,150,120,90,60,30,15,0,GFRml/min/1.73m2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,CKD特点: 肾功能进行性减退,第1阶段高灌注,第2阶段肾功能轻度,第5阶段ESRD,ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植,第3阶段肾功能中度,第4阶段肾功能重度,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,CVD事件,CKD与CVD关系,大量蛋白尿,微量蛋白尿,血肌酐升高,终末期肾病,心血管事件死亡,CKD,ESRD,CVD,CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁,CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症,CKD,ESRD,CVD,CKD人群同时面临ESRD和CVD的双重威胁,CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症,透析主要死因,免疫复合物沉积,高血压,高血糖,蛋白尿,肾血流动力学异常,脂质代谢紊乱,细胞因子/生长因子,肾小球硬化,低蛋白血症,高凝状态,肾血管硬化,小管间质硬化,疤痕肾,肾缺血,高血压,肾脏疾病,PGC,蛋白尿,细胞因子/生长因子,肾小血管硬化,肾脏缺血,小管间质损害,肾脏硬化/GFR,水钠潴留,高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响,肾小球毛细血管高压,肾小球对大分子物质通透性,大量蛋白质被肾小管重吸收,刺激炎症和血管活性基因(RAS),成纤维细胞增殖,间质炎症反应,合成细胞外基质(ECM),肾疤痕化(硬化),蛋白尿促进肾损害的机理,微量白蛋白尿的临床意义,MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来(白蛋白/肌酐 30-300 mg/g Cr)MAU是反应心脏和肾脏小血管病变的标志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志 40% 2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿 MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）,延缓CKD的策略,低蛋白饮食治疗原发病降低蛋白尿严格控制血压纠正钙磷代谢纠正贫血,延缓CKD的策略,低蛋白饮食,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,低蛋白饮食的方案,摄入足够的热量 (30kcal/kg/d ) 优质蛋白饮食 GFR (ml/min) 蛋白质 (g/d) 2050 0.6/kg+5 520 0.6/kg 5 20 必需氨基酸的补充（复方酮酸）,治疗原发病,明确肾脏损害的病因,排除肾脏损害的继发因素原发性肾病？明确肾脏病理类型肾穿刺活检的意义,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（SLE),梗阻性,淀粉样变,积极治疗原发病,糖尿病-严格控制血糖、高血脂、高血压高血压-严格控制血压免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）原发性肾病-根据病理类型制定治疗方案感染因素-控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）梗阻因素-解除梗阻,控制蛋白尿,蛋白尿与进行性肾损害,蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重,RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响,Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51,基线蛋白尿是ESRD的最强预测因子,RENAAL研究:基线蛋白尿与ESRD危险的关系,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,月,100806040200,0,12,24,36,48,1.5 g/g,1.53.0 g/g,3.0 g/g,ESRD发生率%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,降低蛋白尿的措施,ACEI/ARB制剂激素细胞毒药物,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 1g/天 125/75 920.251g/天 130/80 2.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数,磷结合剂的使用续,CKD 5期由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH 浓度150pg/mL 的透析患者 有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,保持正常血钙,目标值 CKD 3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L） 5期应接近低限（2.102.37mmol/L ） 血清钙磷乘积：55 mg2/dl2治疗指征：血钙2.54 mmol/L，应调整治疗措施减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂 若患者使用活性维生素D，应减量或停用若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析34周,补充活性VitD指征, CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml,CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整,血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗,CKD 5期患者活性VitD治疗的起始剂量,纠正贫血,CRF贫血概况,为正常红细胞正常色素型贫血CRF患者贫血不可避免CCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血,贫血治疗新观念,在安全范围内Hgb尽可能高个体化不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件早期治疗,治疗的靶目标,大多数学者推荐Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl,治疗时机,早期使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白3mg/dl时即应使用Drueke等Hct800 ug/L , TSAT50%不应补铁,补 铁 方 法,首先明确缺铁原因和程度去除缺铁病因胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁DOQI 推荐静脉补铁,DOQI2000推荐静脉补铁方法,至少每3月复查铁代谢,SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%,SF 100-800ug/LTSAT 20-50%,停用,减量,EPO治疗方案,剂量：50-150 IU/Kg