电子病历病案首

,电子病历 与病历首页信息标准化 安县人民医院 孙玲,1、什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。,2. 纸质病历存在的问题,信息的独占性 信息的易损性 信息的不确定性 信息利用的被动性 信息再利用的障碍,电子病历以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求,未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：（1）文字（如病程记录）；（2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ；（3）影像（如CT图象）；（4）数字（如检验结果数据）；（5）音效（如心音、临床医师口述报告)；（6）影片（如手术过程记录）等。,电子病历目的纸质病历: 探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历:解决问题 信息的二次利用，更多人获益,电子病历不是电子化的纸质病历因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。,电子病历特征：（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。 这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。,（2）包含的信息： 观测结果-已经发生了什么 处置-决定应该做些什么 保健计划-将来应该做些什么,（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。,（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。,卫生部住院病案首页填写说明,根据四川省卫生厅印发四川省住院病案首页（2011）通知的相关要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其他诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目,四川省2012年医院评审,卫生部“国标”四川省2011版“省标”内容：只增不减水平：只升不降,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做准备。,修订首页目的,前 言,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据,编码：DRG引入医院必须做的,主要诊断、操作的编码将非常重要国家层面：必须设置精准的编码规则以确保适当的编码保险公司：为避免骗保而设置控制手段医院必须确认编码是准确和完整的如适用，反映合并症及严重程度的重要的第二诊断必须被编码在DGR系统里面，编码就是钱,DGR在德国,为什么编码很重要,例一:第一诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 价格2900 例二:第一诊断 I21.1 心肌梗塞第二诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 例三:第一诊断 I21.1 心肌梗塞第二诊断 肺炎，心衰， 脓毒症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 ,DGR在德国,病案首页项目设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,病案首页的作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。,病案首页内容的三个部分及常见问题：,病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,病案首页内容的三个部分及常见问题,首页数据信息的生成,填报病案首页涉及的部门人员：,1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版4.计算机程序：开发商、信息中心,病案首页主要诊疗项目,诊断：1、主要诊断2、其他诊断3、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作,主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全,对于医师的要求：,部分项目填写说明,一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,部分项目填写说明,（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。,住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求,(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。注：原首页蓝边可视具体情况选择保留,部分项目填写说明,“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX - X ),部分项目填写说明,医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。,部分项目填写说明,健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,部分项目填写说明,年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,部分项目填写说明,从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,部分项目填写说明,婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,部分项目填写说明,职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他,部分项目填写说明,联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,部分项目填写说明,入院途径：指患者收治入院的来源：本院急诊门诊其他医疗机构其他途径,部分项目填写说明,实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天门（急）诊诊断：诊断名称门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码,出院诊断的概念,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,出院诊断：（疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（最多可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病,主要诊断选择原则,1、主要诊断的概念,1.主要诊断定义：经确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。,主要诊断选择原则,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则,11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断,主要诊断选择原则,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,主要诊断选择原则,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则,16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则,16、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况（手术后伤口出血情况）,主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断（锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸)。,主要诊断选择原则,如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断(颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎)如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断(白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎),主要诊断选择原则,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,主要诊断选择原则,22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则,即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,部分项目填写说明,其他诊断：由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断,其他诊断的概念,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。)并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断填写原则,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症和伴随症状时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写（子宫良性肿瘤、重度贫血、溃疡性结肠炎、中度营养不良）3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,其他诊断填写原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更,其他诊断填写原则,举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,其他诊断填写原则,举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,其他诊断填写原则,4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,诊断依据,MQI.27. 2.4 达到“B/A”级的要求：病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。,诊断依据,病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。,部分项目填写说明,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,部分项目填写说明,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,部分项目填写说明,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。,部分项目填写说明,药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”,部分项目填写说明,在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师,部分项目填写说明,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士,主要手术及操作的概念,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,诊断性与治疗性操作,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,部分项目填写说明,手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。,手术级别：指按照卫生部医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,切口愈合等级，按以下要求填写： 1. 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 2. 愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态,类切口：/甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定,类切口：/甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定,填写说明,类切口：/甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,填写说明,要注意：将首页填写切口分类的标准与外科学、手术风险评估表的切口分类标准相区分,主要手术及操作选择原则,1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,病案首页手术及操作的填写要求,1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。,病案首页手术及操作的填写要求,2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,病案首页手术及操作的填写要求,3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。,部分项目填写说明,离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,部分项目填写说明如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,部分项目填写说明,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。,部分项目填写说明,颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,部分项目填写说明,住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定） 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”10个费用类型，24项费用。,部分项目填写说明,住院费用共包括以下10个费用类型： （24项） 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用