肝硬化上课

,肝硬化的诊断和治疗新进展,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 义 病 因 发病机理 病 理 临床表现 并 发 症 辅助检查 诊 断 鉴别诊断 治 疗 预 后,定 义,肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高多种并发症,（临床表现）,慢性肝病,城市中肝硬化死亡率为112/10万,一(多)种病因,发病率(占内科总住院人数14.2%)以男性多见，男:女约为3.68:1常在40岁左右发病，3548岁,病 因：,病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重叠感染,目前已发现至少七种病毒,HBV,肝细胞损伤机制(HBV为例) HBsAg: D20mm, 有抗原性，无感染性 HBcAg: D28mm，有抗原性，有感染性 靶抗原主要是HBsAg、HBcAg T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要因素 肝炎后肝硬化,病 因：,酒精中毒 摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,乙醇在肝内进行氧化代谢乙醛酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化,病 因,胆汁淤积,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,代谢紊乱,营养障碍,免疫紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病 因：,自身免疫性肝炎,工业毒物（四氯化碳、砷、汞）或药物（四环素）中毒性肝病,KF环,血吸虫病性肝纤维化,原因不明隐源性肝硬化（其中部分原因可能是非酒精性脂肪性肝炎）,病 因,发 病 机 理：,正常肝脏组织,肝脏的基本结构单位肝小叶:是肝的基本结构单位，呈多角棱柱体，长约2nm，宽约1mm ,成人肝约有50万100万个肝小叶。小叶之间以少量结缔组织分隔。肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉，中央静脉周围是大致呈放射状排列的肝细胞和肝血窦。,发 病 机 理：,肝小叶结构模式图,肝小叶组成:肝实质细胞肝间质细胞肝纤维组织（正常肝内的结缔组织仅占肝体积的4左右，主要分布在肝小叶之间。）肝血窦、血管、胆管,肝小叶,发 病 机 理：,肝脏的血液供应来源 肝是唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。门静脉:（占75，收集脾、肠系膜上V 、肠系膜下血）是肝的功能血管，将从胃肠吸收的物质输入肝内。肝动脉 : 肝动脉血富含氧，是肝的营养血管。,门静脉：在肝门处分为左右两支，分别进入肝左、右叶，继而在肝小叶间反复分支，形成小叶间静脉。小叶间静脉分出小支，称终末门微静脉，行于相邻两个肝小叶之间。终末门微静脉的分支与血窦相连，将门静脉血输入肝小叶内。,发 病 机 理：,肝动脉的分支与门静脉的分支伴行，依次分为小叶间动脉和终末肝微动脉，最后也通入血窦。,发 病 机 理：,肝血窦内含有门静脉和肝动脉的混合血液。肝血窦的血液，从小叶周边流向中央，汇入中央静脉。若干中央静脉汇合成小叶下静脉。小叶下静脉进而汇合成23支肝静脉，出肝后入下腔静脉。,发 病 机 理：,肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉,正常门静脉压力 130200mmH2O (1.272.35kPa),1.位于两个毛细血管网之间 胃肠管淤血表现 ，门脉高压性胃病、肠病 脾压力增高，脾脏增大 腹腔内小血管广泛淤血腹水,门静脉特点,2.与腔静脉系之间有四个交支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支 侧支循环形成,门静脉特点,门静脉特点,3.无瓣膜，其压力通过流入血量和流出阻力形成并维持。4.肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支,在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8-10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支，使门静脉压力更高。,发病机制,假小叶形成：产生于三种病理过程 肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变,发病机制,血管网减少和异常吻合支形成血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,门静脉压力升高,肝硬变时由于肝脏假小叶形成 假小叶内血液循环紊乱 门静脉血液回流受阻 门静脉压力升高,肝动脉、门静脉,假小叶,发病机制,门静脉压力升高导致肝细胞坏死、肝功能损害加重原因是：有效肝血流减少肝细胞营养障碍肝细胞坏死、有功能的肝细胞总数减少,发病机制,肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理 小 结,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,肝纤维化的形成： 正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡,胶原 (、 、型） 细胞外基质（如蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸 等）,肝星状细胞 Kupffer细胞 肝细胞,肝硬化时胶原、细胞外基质分泌增加,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,病理变化,早期：体积可正常/略大，重量，质地稍硬 后期：体积 重量 质硬，表面结节状(黄褐/黄绿) 外观：呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚 切面：被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕,肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏假小叶形成。假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含0-3支中央静脉假小叶由再生肝细胞结节构成，细胞排列和血窦分布极不规则假小叶内部的肝细胞变性、坏死和再生,病 理 分 类,病 理 分 类,大结节性肝硬化D: 1-3cm见于肝炎后,小结节性肝硬化D: 3-5mm最常见,病 理 分 类,大小结节混合性,再生结节不明显 结缔组织增生明显见于血吸虫病,临 床 表 现,代 偿 期 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状 肝脏触诊,两期分界不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,全身症状,肝功能减退的临床表现,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,恶心呕吐,纳差食欲不振,临床表现：失代偿期,贫血、出血倾向,肝功能减退的临床表现：凝血因子II,VII,IX,X减少脾亢、毛细血管脆性增加,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱,肝功能减退的临床表现,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,临床表现：失代偿期,腹水形成的机制：钠、水潴留。 门静脉压力增高(超过300mmH2O) 。 低蛋白血症(白蛋白低于30gL) 。 淋巴液生成过多（每日约711L，正常为l3L)。 继发性醛固酮增多。 抗利尿激素分泌增多。 有效血容量不足:致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。,临床表现：失代偿期,肝触诊：肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄。早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。,临床表现：失代偿期,临床表现,小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,并 发 症,上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生,表现：呕血、黑便,可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,并 发 症,肝性脑病 为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减（中性粒细胞250*10E9）,并 发 症,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿（500ml）、无尿、低尿钠、氮质血症（133umol/L）、稀释性低钠血症肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并 发 症：,杵状指,缺氧发绀,并 发 症,原发性肝癌,电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病,门静脉血栓形成,10%-25%,10%,实 验 室 检 查:,其 他 检 查:,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,C T 检 查,食管静脉曲张,内 镜 检 查,腹腔镜检查：,诊 断,根据：,包括：,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门V高压表现,4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张,3.肝功能异常，病检：假小叶形成,病因诊断,病理诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理生理诊断,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出血,鉴 别 诊 断:,慢粒、淀粉样变性,2、 腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史体 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病,鉴 别 诊 断:,3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急 性肾衰鉴别,治 疗:,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,原则及目的,缓解病情，延长代偿期,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症,1、休息2、饮食：高维生素、高热量、高蛋白、低盐3、支持疗法：高渗葡萄糖液、维生素C、胰岛素,治 疗: 一般治疗,治 疗:,（1）抗纤维化治疗 青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化 酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素,药物疗法,治 疗:,药物疗法,（2）抗病毒及纤维化治疗乙肝后肝硬化(HBeAg+ DNA10E5拷贝/ml;阴性10E4拷贝/ml）代 偿 期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦丙肝后肝硬化抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代 偿 期：干扰素加利巴韦林失代偿期：苦参素、中药、肝移植,黄疸 消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁 一般不用激素治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物,治 疗:,药物疗法,治 疗: 腹水的治疗,钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,400mg/d,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,：,：,治 疗: 腹水的治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白40g/次,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等,5腹水浓缩回输6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉,治 疗: 腹水的治疗,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,（2）经颈静脉肝内门体分流术,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,治 疗:,顽固性腹水的治疗,大量放腹水加输注白蛋白,放液量： 12小时内放腹水4000-6000ml,同时输注白蛋白40g/次,腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术TIPS肝移植,治 疗: 门脉高压的手术治疗,目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方 法：分流术、断流术 ，脾切除术,禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症,1上消化道出血（HGB-80g/L）,治疗：并发症的治疗,1）护理及监测,2）补充血容量（新鲜冰冻血浆），纠正休克,3）止血措施 ：,a药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑等,b气