葡萄膜炎的诊断和治疗杨倍增

葡萄膜炎的诊断和治疗,重庆医科大学附属第一医院杨 培 增,一、葡萄膜炎正确诊断的重要性,正确诊断是正确治疗的前提葡萄膜炎必须作出正确诊断葡萄膜炎病因、类型多达100余种不同类型治疗方法有很大不同只做出葡萄膜炎诊断远远不够错误的诊断导致严重后果,病例,患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一天，当地医院检查： 视力 od：0.1, os:0.1 眼压: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前房浅。 用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角为窄2窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd：yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差,双眼突发眼压升高在当地医院行抗青光眼手术又在另一医院行抗青光眼手术,如何进行葡萄膜炎诊断,诊断三步曲1. 确定炎症的部位2. 确定炎症的性质3. 确定病因和类型,确定炎症的部位,炎症部位确定用药途径前葡萄膜炎：局部治疗中间葡萄膜炎：局部全身治疗后葡萄膜炎：全身治疗全葡萄膜炎：局部全身治疗,如何确定炎症部位,主要根据临床表现 前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、 视网膜血管、玻璃体 全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜,值得注意的几个问题,前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房 前房有少量细胞和轻度闪辉全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累,二、确定炎症的性质,炎症性质急性炎症 病程小于3个月，短期治疗慢性炎症 病程大于3个月，长期治疗肉芽肿性炎症 通常治疗时间较长非肉芽肿性炎症 通常治疗时间较短 也有例外：Behcet病,如何确定炎症性质,急性炎症：起病急，症状重慢性炎症：起病隐匿，症状轻非肉芽肿性炎症： 睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿肉芽肿性炎症： 羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节,值得注意的几个问题,1. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症2. 急性炎症可转为慢性炎症3. 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症4. 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变,三、确定病因和类型,病因诊断 确定治疗的药物 梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎 眼弓形体病 类型确定 确定治疗的策略 强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs综合征 特发性葡萄膜炎 确定治疗的药物 实际上也是一种类型确定,如何确定病因和类型,疾病的临床特征每一种类型都有其特征注意临床体征的细节全身疾病和全身病病史幼年型慢性关节炎牛皮癣性关节炎口腔溃疡实验室检查和辅助检查,实验室检查,常规实验室检查白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等一般实验室检查抗核抗体、血管紧张素转化酶结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验快速血浆反应素试验特异性试验：有时不特异！ 特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体 聚合酶链反应试验、眼内活组织检查 细菌、真菌、病毒培养,辅助检查,前房闪辉计数仪检查活体超声显微镜检查（UBM）超声波检查荧光素眼底血管造影检查（FFA）吲哚菁绿血管造影检查（ICG）光学相干断层成像术检查（OCT）,花生四烯酸产物,细胞免疫体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫感染,自身免疫外伤、手术感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,葡萄膜炎治疗,非甾体消炎药局部使用治疗前房炎症主要治疗手术后和外伤后前房炎症糖皮质激素点眼治疗：前房炎症眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者 后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿全身应用：中间、后、全葡萄膜炎 尤其是伴有全身性病变者,免疫抑制剂环磷酰胺：有较强免疫抑制作用苯丁酸氮芥：作用温和持久环孢素：有较强的免疫抑制作用硫唑嘌呤：一般不作首选麦考酚酸酯：一般不作首选氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症,抗感染制剂,确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者预防性使用无意义避免抗生素滥用和误用抗生素滥用和误用已带来严重问题,中医中药,辨证施治、整体观是中医精髓 辨证施治有较好治疗作用 辅助效果 减少药物副作用 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末,葡萄膜炎,治疗中的指导思想 治疗中的原则 治疗中的策略,10年前的一个问题 为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？ 引发长达10年的思考： 没有讲清楚 葡萄膜炎病因种类繁多 听课者想要具体方案而忽略了核心的东西 治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?,毛泽东为什么会打败蒋介石？ 毛泽东建立起完整的军事思想科学体系指导思想：积极防御基本原则：保存自己 消灭敌人多个策略：运动战 阵地战 游击战 诱敌深入 集中优势兵力各个 歼灭敌人,指导思想 科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及 与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段， 以驱除疾病，达到恢复健康之目的。 具体体现在四种思维： 系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维原 则 个体化原则 简单化原则 “长治久安”原则策 略 速战速决策略 持久战策略 急则治标策略 联合用药策略 扶正祛邪策略,葡萄膜炎的指导思想、原则和策略,要有创新性思维,基础研究只有第一没有第二做前人没做过的事情打破常规标新立异不能随波逐流,滑铁卢之战败在了随波逐流 输给惠灵顿拿破仑未亲自指挥 休息吸食鸦片止痛痔疮 紧身裤巴黎流行更是败在思维定势 朋友象棋玩棋了却一生,医生应该有什么样的思维 内科医生 精神科医生 外科医生,葡萄膜炎治疗中的指导思想,系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维,系统思维,强调时间上的先后顺序强调空间上的先后顺序强调从根本上解决问题葡萄膜炎治疗是一个系统工程 分清 轻重缓急 循序渐进,辩证思维,为什么 运动是物质固有本质 变化是生命的规律 辩证即抓住了这一本质和规律辩什么 疾病 患者 药物的异质性干什么 制定治疗方案核 心 以人为本 以病人为中心本 质 活的灵魂目 的 实现个体化治疗,辩疾病葡萄膜炎,葡萄膜炎的复杂性从解剖位置上看类型有20余种从病因和类型上讲有近百种可伴有多种全身性疾病（数十种之多）葡萄膜炎炎症谱相当宽广葡萄膜炎的可变性葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性炎症受累部位有可变性葡萄膜炎的性质具有可变性葡萄膜炎体征出现有可变性葡萄膜炎的伪装性一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎,辩患者,年龄 性别 体质 不希望出现副作用治疗期望值 基础疾病 经济状况,钟南山 医德最重要的是解决问题而不 是服务态度，只强调服务意识 没有服务能力体现不了良好的医德,举例 成都巩膜葡萄膜炎患者医生 三个等级,核心 以人为本 以病人为中心,本质：活的灵魂用药如用兵孙子兵法 水因地而制流，兵因敌而制胜 固病无常势，水无常形，能因 敌变化而制胜者，谓之神神医喜来乐毛泽东指挥战争目的：个体化治疗,整体思维,把局部病变与全身联系起来不能孤立地看待局部疾病不能头痛医头 脚痛医脚,治疗前,土耳其 Behcet 病患者,治疗后,左下肢外侧,左下肢内侧,唯美思维,尊重和谐之美崇尚自然之美纠正失衡恢复和谐尽量避免破坏和谐、自然之美,建立和谐社会从治疗葡萄膜炎开始,葡萄膜炎治疗的三项基本原则,个体化原则 简单化原则 长治久安原则,个体化原则,体现 辩证思维和唯美思维强调 根据患者年龄、体质、性别、所患疾病类型、 炎症程度、对药物的耐受程度、基础疾病、 治疗期望值、经济状况等制定治疗方案要求 很高专业技术水平 不但有责任心，更要有智慧举例 印度国际葡萄膜炎会议 VKH综合征伴糖尿病患者的治疗,简单化原则,体现 四种思维在治疗中的具体应用核心 抓住并解决主要矛盾 强调 用药“有的放矢” “精致”治疗目的 避免药物毒副作用及浪费 在不知不觉过 程中治愈疾病,葡萄膜炎,局部血液循环障碍局部营养代谢障碍局部功能障碍局部组织水肿局部自由基增生增多局部组织损伤,用药复杂化相当普遍 一例患者每天用药20余种 一例患者20余天花费达4万人民币用药复杂化是非常严重的问题 药物浪费惊人 给患者带来不少副作用 可能贻误治疗时机,体现 系统思维、唯美思维强调 用“温和”的给药方式和足够长的时间 控制慢性葡萄膜炎和预防复发目的 彻底治愈炎症，患者永远拥有视力葡萄膜炎为什么会复发？答案：炎症 一消退即停药，免疫反应未彻底控制,“长治久安”原则,葡萄膜炎并发白内障手术治疗 手术目的是永久恢复视力 炎症未控制施行手术非常危险视网膜血管炎所致新生血管和出血 治疗目的是永久控制炎症和新生血管 激光治疗可收一时之功 炎症未能控制将使新生血管和出血再发,葡萄膜炎治疗中的五种策略,速战速决策略 持久战策略 急则治标策略 联合用药策略 扶正祛邪策略,速战速决策略,适应证 急性前葡萄膜炎 急性视网膜坏死等目 的 迅速“扼住”、“逮住”炎症 减少并发症方 法 迅速给予适当、足量药物举 例 急性葡萄膜炎 糖皮质激素 非甾体消炎药频繁点眼 急性视网膜坏死综合征 迅速静脉足量给与抗病毒药物易出现问题 大量用药 大包围式用药,ARN患者周边视网膜坏死病灶治疗后消退，遗留下视网膜萎缩和视网膜血管闭塞。A 治疗前改变 治疗后周改变 治疗后周改变,“持久战”策略,适应证 慢性葡萄膜炎，尤其伴有全身疾病者目 的 使炎症“慢慢”被“驯服” 过强的免疫反应被“招安”方 法 “温和”的方法给予较为长期的治疗举 例 VKH综合征 交感性眼炎易出现问题 用冲击式方法治疗慢性炎症 不敢使用免疫抑制剂,急则治标策略,适应证 炎症引起眼压急剧升高或短期内可造 成视功能丧失的视网膜炎和视神经炎目 的 解决当务之急，挽救濒危的视功能方 法 使用一切有效方法迅速解决对视 功能有毁灭性损害的问题举 例 虹膜完全后粘连所致炎症急剧升高 严重的Behcet病性视网膜炎易出现问题 对眼压高者不敢手术治疗,联合用药策略,适应证 慢性和顽固性炎症，尤其是具有相对 禁忌症的患者目 的 加强治疗效果，减少药物的副作用方 法 联合两种或多种药物治疗举 例 糖皮质激素环孢素 糖皮质激素环孢素苯