深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书版

社会医疗保险定点医疗机构资格社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会 保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料 1 深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 书面材料 交原件 及电子文档 2 医疗机构执业许可证正 副本 验原件 交复印件 3 医疗机构的等级审评文件及相关证明 或卫生行政管理 部门的相关证明材料 验原件 交复印件 3 上年度医疗机构基本情况 含上年度门诊人次和门诊总 费用 住院人次和住院总费用 床位使用率 大型医疗设备检 查项目阳性率等医疗机构运营基本情况 书面材料及电子文档 4 已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录 格式详见 深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录 书 面资料和电子文档各一份 5 医疗服务场所产权和租赁合同相关材料 验原件 交复 印件 6 申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所 室 的 须 社会保险基金征收核定单 验原件 交复印件 7 申请单位所在地理位置的分布图 标明周围医疗机构分 布情况及与申请单位的距离 8 所在街道办事处社区工作站的证明 证明医疗机构位于 哪个街道办事处社区工作站辖区 9 市卫生监督管理部门出具既往 2 年内有无违规处罚记录 的证明 既往 2 年内是否发生四级以上医疗事故情况 年检校 验情况证明 深圳市社会医疗保险深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书定点医疗机构申请书 2010 年版 年版 申请单位申请单位 申请时间申请时间 填表说明填表说明 一 本表请用黑色钢笔填写 要求内容真实 字迹 工整清楚 各页表格不够填写可以复印使用 二 科室设置及病床数 的病床数 床位收费标准应按科 室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写 三 重点科室设置及床位数 是指由市卫生行政部门审批认 定的重点科室 床位数及床位收费价格的填写同上 四 大型医疗设备清单 可按表格内容格式 分 100 万元 以上 10 50 万元 10 万元以下三个档次打印清单并附软盘 五 其它分支机构情况 指分院或门诊 六 医疗业务收支情况和服务量情况 的填写要以医院本 部 分支机构 门诊部 及社康服务中心各自为单位分别填写 医医疗疗机机构构名名称称 医医疗疗机机构构地地址址 所有制形式所有制形式是是否否营营利利性性机机构构是是 否否 执业许可证号执业许可证号主管部门主管部门 开户银行帐号开户银行帐号注册资金注册资金 医院级别医院级别医医疗疗业业务务用用地地面面积积 法人代表法人代表联系电话联系电话 医医保保分分管管领领导导联系电话联系电话 负责人负责人联系电话联系电话 医保管理部门医保管理部门 工作人员工作人员联系电话联系电话 机构代码机构代码医保单位代码医保单位代码 医院在职职工人数 编内 医院在职职工人数 编内 医院在岗职工人数 含聘用 医院在岗职工人数 含聘用 门诊部注册执业医生数量门诊部注册执业医生数量 门诊部在岗数量 含聘用 门诊部在岗数量 含聘用 社康中心编内正式医生数量社康中心编内正式医生数量 社康中心在岗数量 含聘用 社康中心在岗数量 含聘用 社康中心全科医生数量社康中心全科医生数量 总人数总人数高高级级职职称称中中级级职职称称初初级级职职称称 医医 生生 护护 士士 医医技技人人员员 其其 他他 卫生卫生 技术技术 人员人员 构成构成 合合 计计 床位情况床位情况核定床位数核定床位数实际开放床位数实际开放床位数 100100 万元以上设备共计万元以上设备共计 台台 元元 50 10050 100 万元设备共计万元设备共计 台台 元元 10 5010 50 万元设备共计万元设备共计 台台 元元 设备情况设备情况 1010 万元以下设备共计万元以下设备共计 台台 元元 科室设置及病床数科室设置及病床数 科科 室室负责人负责人联系电话联系电话 科科室室人人员员 床位数床位数床床位位收收费费标标准准 重点科室设置及床位数重点科室设置及床位数 科科 室室 负负责责人人联联系系电电话话科科室室人人员员床床位位数数床床位位收收费费标标准准 大型医疗设备清单大型医疗设备清单 设备设备 名名 称称进进货货价价格格 万万元元 进进 口口 国国 产产 收收费费价价格格 元元 备备 注注 科室负责人及正副主任医师名单科室负责人及正副主任医师名单 科科 室室 职职 务务 职职 称称 联联系系电电话话 签签名名字字样样 科室医师编号及签名名单科室医师编号及签名名单 科科 室室 编编 号号 职职 称称 联联系系电电话话 签签名名字字样样 附表一 分支机构情况附表一 分支机构情况 名名 称称地地 址址执业许执业许是否已是否已医保代医保代 负责人负责人联系电联系电 可证可证 号号 定点定点码码话话 附表二 社康服务中心情况附表二 社康服务中心情况 名名 称称地地 址址执业许执业许 可证可证 号号 是否已是否已 定点定点 医保代医保代 码码 负责人负责人联系电联系电 话话 附表三 医院 分支机构 社康服务中心上两年度医疗业附表三 医院 分支机构 社康服务中心上两年度医疗业 务收支情况和服务量情况务收支情况和服务量情况 医院 门诊部 社康服务中心 年年年年 业务总收入 门诊收入 万元 住院收入 万元 门诊药费比例 住院药费比例 门急诊人次 门诊次均费用 出院人次 总住院天数 床日费 元 平均住院天数 总 体 情 况 每百门急诊住院人次 业务收入 万元 门诊收入 万元 住院收入 万元 门诊药费比例 住院药费比例 门急诊人次 门诊次均费用 出院人次 总住院天数 床日费 元 平均住院天数 医 疗 保 险 情 况 每百门急诊住院人次 申申 请请 内内 容容 单位