脊髓神经后根选择性截断术后的康复

脑瘫的定义 自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合症 主要表现为运动障碍和姿势异常 发病率 世界范围内约1 5 4 平均约为2 美国4 英国每年约发生Cp患儿2000名韩国2 7 我国1 8 4 1 92 各国差别不大 城乡差别不大 男性略高于女性 并有增高趋势 病因 病理生理学改变 痉挛性双瘫以脑室周围白质软化表现为主不随意运动型以基底节病变或脑室周围白质软化共济失调多见先天性小脑发育不良痉挛性偏瘫主要是对侧脑损伤从原因分析病理变化主要有 发育障碍及脑损伤 主要累及锥体系 锥体外系及小脑 分型和临床表现 分型1 1988年第一届全国小儿脑瘫座谈会 按临床表现分8型 按瘫痪部位分7型2 2004年中华医学会儿科学分会神经学组临床表现分5型 按瘫痪部位分5型3 2006年小儿脑瘫康复专业委员会临床表现分6型 按瘫痪部位分5型 最新分型 分型 按临床表现痉挛性不随意运动型强直型共济失调性肌张力低下型混合型 按瘫痪部位分型单瘫双瘫三肢瘫偏瘫四肢瘫 分型 临床表现 不论哪种类型的脑瘫 均具有非进行性脑损伤或发育障碍的特点 临床表现多以运动发育落后 姿势及运动模式异常 原始反射延迟消失 直立 矫正 反射及平衡反应延迟出现 肌张力异常为主 临床表现 两腿成剪刀状 非对称性紧张性颈反射 角弓反张 头极度后垂 足跖屈 1 痉挛型 spasticity 是脑瘫中最常见的类型 占60 70 病变波及椎体束系统其临床特点是 腱反射亢进 肌张力增高 上肢屈肌张力高 下肢伸肌张力高 头 颈 躯干部的姿势异常 缺少四肢的灵活性运动 易出现关节挛缩和变形 影响患儿的运动功能 临床表现 2 不随意运动型 athetosis 约占20 病变主要累及锥体外系 由于肌张力的变化 患儿出现难以控制的不随意运动 肌张力成动摇状 运动为非对称性 姿势的固定能力差 缺乏平衡反应 咀嚼 吞咽困难 语言障碍 表情异常 常因情绪变化使症状加重 临床表现 3 僵直型 rigidity 很少见 为锥体外系受损所致 表现为肌张力显著增高 肢体僵硬 活动减少 肌张力呈铅管状或齿轮状 临床表现 4 共济失调型 ataxia 此型临床较少见 病变主要累及小脑 表现为上下肢动作不协调 辨距不良 步态不稳 肌张力常在低紧张和正常之间动摇 关节活动度超常 临床表现 5 肌张力低下型 atonia 全身肌张力低下 关节范围增大 无站立行走能力肌张力随年龄的增长逐渐增强 可变为手足徐动型和痉挛型 临床表现 6 混合型 mixed 患儿多为痉挛加手足徐动 大关节有挛缩和变形的可能 患儿原始反射残存 有明显的非对称性 临床表现 身体状况的评定患儿的身体素质存在的精神心理障碍运动障碍与感知觉障碍有关合并智力落后 肌张力评定 静止性肌张力评定姿势性肌张力评定运动性肌张力评定异常肌张力的几种表现肌张力低下肌张力增高 肌力的评定 局部或全身不同程度的极力降低对不同肌群的评定评定中所检查的运动方向通常检查的运动肌群常用的肌力检查方法 关节活动度评定 决定关节活动度的因素 评定方法 头部侧向转动试验肩弹回试验围巾征腘窝角足背屈角跟耳试验股角 内收肌角 牵拉试验3 对变形与挛缩的评价 反射发育评定 原始反射姿势发射平衡反射背屈反射病理反射 小儿脑瘫的康复治疗 一 基本原则 早期发现异常 早期干预综合性康复与日常生活相结合符合儿童发育特点及需求遵循循证医学的原则积极推进小儿脑瘫的社区康复 康复治疗方法与技术 二 物理治疗 PhysicalTherapy PT 1 运动疗法 1 治疗原则 遵循儿童运动发育的规律促进运动发育 在抑制异常运动模式的同时 进行正常运动模式的诱导 使患儿获得保持正常姿势的能力 促进左右对称的姿势和运动 诱发和强化所希望的运动模式 逐渐完成运动的协调性 康复训练前对肌张力的缓解 增强肌力 对于功能障碍的处理 对于肌肉 骨骼系统的管理 根据需求采用目前国内外公认的技术 采用的技术 Bobath法 Vojta法 TempleFay法 Domain法 Brunnstrom法 Rood法 PNF法 引导式教育 pet 上田法 相反神经兴奋抑制法 Phelps技术 运动再学习 渐增阻力训练 关节活动度的维持与改善训练 关节松动技术 减重步态训练 平衡功能训练 限制 诱导的运动疗法 强制性治疗 借助于辅助器具的训练 3 促通运动功能 促通头部控制能力 促通躯干控制能力 促通坐位控制能力 促通翻身运动能力 促通用上肢负荷体重能力 促通四点支持体位及四爬移动能力 促通膝立位 立位控制能力 促通步行控制能力 4 针对异常表现 整体异常姿势 局部异常姿势 异常运动模式 5 不同类型脑瘫 6 根据运动的特异性 任务导向性训练 task orientedtraining 7 从多系统角度分析和解决问题 神经支配 肌肉收缩 软组织柔韧性 骨关节活动范围以及心肺功能等 采用的技术 8 遵循运动技能的特点 三个阶段 9 以难易恰当的主动运动为主 10 反复强化训练 11 肌张力调整 肌力训练和体能训练结合 12 运动疗法的类型 主动运动 被动运动 诱导运动 运动感知与运动认知 采用的技术 Bobath疗法 神经发育学疗法 从神经生理学角度分析 认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制 中枢性抑制 而导致的异常 因此 Bobath方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动 促进正确的运动感觉和运动模式 治疗技术 Bobath法 Vojta法 引导式教育等 抑制手技 关键点的控制 促通手技 矫正反射 平衡反应 刺激本体感受器和体表感受器手技 根据患儿状况和治疗目标 采用不同手技 Bobath疗法需要一定的场所和辅助用具 如玩具 垫子 三角垫 圆滚 Bobath球 重心移动板 平衡板 站立位训练架等 关键点的控制 抑制 关键点的控制 刺激性手技 小婴儿的基本训练模式 选择性脊髓神经后跟切断术 SPR已被公认为当前缓解脑性瘫痪痉挛效果最确切的手术 SPR手术的适应症 主要适用于痉挛性脑瘫 年龄 3岁以上 4 6岁为适宜智力 正常或接近正常 学习 交流能力较好肌力 单纯痉挛 肌力在3级以上者 术前脊柱及四肢有一定的运动能力临床症状 同时存在上肢及下肢等多关节痉挛 上肢表现肩外展 屈肘 前臂旋前垂腕 下肢屈髋 屈膝 尖足畸形 临床体征 受累关节主被动运动范围 姿势异常 交叉腿 马蹄足 内翻足 髋关节屈曲 病理反射 巴彬斯基征阳性 腱反射亢进或痉挛 通常以踝痉挛为主 禁忌症 智能 50 或4岁前不会坐或者8岁前不会扶站僵直表现为主 肌张力低下 肌力差 运动功能不良者手足徐动 震颤 共济失调和扭转痉挛者有重度的固定挛缩畸形有心 肺 肾发育畸形者或脊柱严重畸形和脊柱不稳者 SPR手术后肌张力的变化 术后肌张力下降和肌力不同程度减低 使患者在原有痉挛状态下已获得的运动及平衡功能发生扰乱 许多术后病人运动功能发生变化 SPR术后病人新的运动模式建立与新的平衡感觉完善 需要通过康复训练才能达到目的 手术后的康复评定 肌张力 按照Ashworth方法评定髋屈曲 髋内收 膝屈曲 踝背屈肌力 按照Lovter肌力分级评定髂腰肌 股四头肌 臀大肌 臀中肌 股二头肌 腘绳肌 小腿三头肌关节活动度 内收肌角 腘窝角 足背曲角 髋外旋角姿势转换能力 仰卧位 坐 爬行 跪立 蹲位 站立位平衡能力 坐位平衡能力 跪位平衡能力 立位平衡能力及单腿立位平衡步态评定 臀大肌步态 臀中肌步态 鸭步 剪刀步 膝反张 屈膝屈髋步态 手术后的康复治疗 早期 术后3周以内 1 3天 以轻柔的动作按摩双下肢 被动活动足趾及踝关节 做下肢的等长收缩 每次20min 每日2次 将肢体置功能位 3天 3周 双下肢的被动活动 髋 膝 踝关节的屈曲与伸展 髋关节的内收外展 每次15min 每日2次 逐渐行双下肢的主动运动髋 膝 踝关节的屈曲与伸展 髋关节的内收外展 直腿抬高 直腿后伸 抬臀 每次15min 每日2次 练习垫上运动和桥式运动 手术后的康复治疗 中期 术后4 6周 3 4周 带腰围 坐立 训练坐位平衡和躯干调节能力 要求抬头 挺胸 躯干直立位 每次15 20min 每日2次 同时行双下肢的主动活动 同上 每次30min 每日2次4 6周 带腰围 下地 搀扶或靠墙站立 上身平直 髋 膝关节伸直 两腿稍分开 腿平放于地 每次15min 每日1 2次 下蹲 起立训练 双手扶持或脱手 每次15 30min 每日2次 在站立的基础上扶持患儿做迈步训练 或应用学步车 拐杖 双杠训练迈步 每次15 30min 每日2次 本来有行走能力的先在平地上做行走训练 注意行走姿势的纠正 每次15 30min 每日2次 在此基础上 利用平衡板 上下坡道 楼梯做行走训练 不断调节躯干和四肢的姿势和位置 锻炼重心平衡 每次15 30min 每日2次 手术后的康复治疗 重点 姿势与平衡能力的训练坐位平衡训练包括利用骨盆 下肢 肩 肘或双手作控制点协助重心转移 垫上的移动训练 坐位转移坐 站 弯腰 踏步等肌力训练加强负重肌肌力训练以臀大肌 股四头肌 小腿三头肌为主方法 患者坐在床边 腰背挺直做屈膝 伸膝抗阻力训练 足主动背屈 蹲站 坐位踏车训练 阶梯练习3 站立及行走训练 伸髋伸膝状态下站立 手术后的康复治疗 后期 术后6周 带腰围 行综合训练 每次30 60min 每日2次 第一节 仰卧 压住双腿或双脚 收腹抬头做起第二节 俯卧 翻身至仰卧 再翻身至俯卧第三节 坐位 两臂上举 放下第四节 爬行训练 行腹爬 再手膝着地爬 最后手足着地爬第五节 跪位 两臂向前撑地 向后上发抬起一腿 左右腿交替进行第六节 俯卧 头 两臂及两腿向后上抬 腹部着地 似小鸟飞行状第七节 平地及阶梯行走 手术后的康复治疗 重点 着重解除挛缩 进行重心转移