皮肤科性病讲座

梅毒 （syphilis）,枣庄市妇保院皮肤科 2015年7月28日,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（treponema pallidum）引起的主要通过性接触或血液传播，侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染病。,定义,传染途径,患者是梅毒唯一传染源。 1.性接触传染 2.胎传3.血源传染4.其他 非性接触传染、间接接触传染,梅毒的分期,分为后天获得性梅毒和先天性（胎传）梅毒获得性梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒:感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒:2年以上，三期和晚期潜伏梅毒,梅毒分期,获得性梅毒（后天）,早期梅毒（病程 2年）,晚期梅毒（病程2年）,一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒,胎传性梅毒（先天）,早期先天梅毒（ 2岁）,晚期先天梅毒（ 2岁）,皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒早期潜伏梅毒,临床表现,一.获得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒（primary syphilis）主要症状为硬下疳（chancre）。 1.潜伏期：990日，平均3周。 2.好发部位：90%发生在外生殖器，男性多见于阴茎、冠状沟、龟头；女性好发于大小阴唇、子宫颈；生殖器以外的有肛门、直肠、唇、舌、面部、乳房、手指等处。,临床表现,3. 典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径12cm的无痛性溃疡，边界清楚、周边隆起、基底平坦肉红色、表面有少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，触之有软骨样感觉。 4. 常为单发。 5. 约38周硬下疳可不治自愈，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。,临床表现,6.硬下疳出现后12周，腹股沟淋巴结肿大，常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体。 7.硬下疳发生后12周梅毒血清试验开始转阳，78周全部阳性。,一期梅毒,临床表现硬下疳和(或)腹股沟淋巴结肿大,硬下疳,硬下疳,下唇部硬下疳,硬下疳,临床表现,（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未治疗，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害，称二期梅毒。常发生于下疳消退后6 8周。,临床表现,1.二期梅毒的皮肤损害 皮疹的共同特征：皮疹泛发对称。多呈铜红色，好发于掌跖。皮损和分泌物中有大量的螺旋体，传染性强。主观症状轻，客观症状重。梅毒血清反应阳性。,临床表现,（1）斑疹性梅毒疹（macular syphilid）（梅毒性玫瑰疹）为最早出现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径12cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不融合。皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papular syphilid） 直径约25mm或略大，为肉红色或铜红色、略高出皮面坚实的丘疹，表面光滑或被覆有粘连性鳞屑。皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧，尤其是掌跖部位，暗铜红色深在的浸润斑具有特征性。,临床表现,（3）脓疱性梅毒疹（pustular syphilid） 罕见，多见于身体衰弱者。脓疱基底潮红浸润，表面有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕。,二期梅毒,皮肤损害 75%80%粘膜损害 30%全身淋巴结肿大 50%60%关节炎、关节痛、骨膜炎肝炎肾小球肾炎、肾病综合征 虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变脱发,10%,二期梅毒疹,面部二期梅毒疹,二期梅毒,女阴扁平湿疣,临床表现,（3）梅毒性秃发（syphilitic alopecia）和甲损害 可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发。 可发生甲沟炎、甲床炎。,梅毒性脱发,临床表现,3.骨关节损害：骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎。5.神经损害：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。6.多发性硬化性淋巴结炎：50%80%。7.内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变。,临床表现,（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiary or late syphilis） 早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为24年，最长可达20年，有13患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。,临床表现,三期梅毒的共同点：损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容。客观症状严重而自觉症状很轻。损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性。梅毒血清阳性率低。,临床表现,（2）树胶肿（gumma）称梅毒性树胶肿（syphilitic gumma）是三期梅毒的标志,感染后35年，初起为皮下深在结节，表面呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径210cm。损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉症状。,临床表现,（3）近关节结节（juxta-articular nodule of late syphilis）梅毒性纤维瘤，为无痛性，生长缓慢的皮下纤维结节。此型少见，表现为豌豆至胡桃大小，圆形、椭圆形硬结节，对称分布于肘、膝、髋关节附近，表面皮色正常，无明显自觉症状。,临床表现,2.晚期粘膜损害口腔硬腭、鼻中隔及舌树胶肿。,临床表现,3.晚期骨梅毒（late bonesyphilis） 最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，形成死骨及皮肤溃疡。4.晚期心血管梅毒（late cardiovascular syphilis）发生在感染后1020年，甚至30年。临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型。,临床表现,5.晚期神经梅毒（late neurosyphilis） 在感染后325年发病。主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电击样疼痛，深部感觉障碍，膝、跟腱反射消失，记忆障碍，情绪失常，癫痫，震颤，共济失调，麻痹性痴呆，阿罗瞳孔等症状。,三期梅毒（晚期梅毒）,约30%40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上晚期良性梅毒-皮肤黏膜损害，骨、眼及其他内脏梅毒神经梅毒心血管梅毒,三期梅毒,鼻骨树胶肿破坏形成鞍鼻,梅毒性主动脉瘤,胎传梅毒,胎儿在母体内感染不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害分早期和晚期: 2岁,早期胎传梅毒临床表现,皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱鼻炎及喉炎骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎发育不良、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血神经梅毒（10%）,早期胎传梅毒皮肤损害,好发于面（ 口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱-大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部,早期先天梅毒,早期胎传梅毒皮肤损害,扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落,早期胎传梅毒粘膜损害,梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难喉炎：声音嘶哑口腔粘膜斑,早期胎传梅毒,长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀,早期胎传梅毒,贫血及血小板减少 神经梅毒（10%） 肝脾肿大 黄疸 梅毒性肾病综合征 眼梅毒：脉络膜视网膜炎,晚期胎传梅毒,畸 形 前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿（Moon齿）马鞍鼻腔口周围放射状皲裂瘢痕胸锁骨关节骨质肥厚,活动损害神经梅毒、脑脊液异常间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿关节积液 、骨膜炎皮肤粘膜损害,晚期胎传梅毒,郝秦生齿,腔口周围放射状皲裂瘢痕,实质性角膜炎,晚期先天梅毒,梅 毒,三.潜伏梅毒（latent syphilis） 凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征称为潜伏梅毒。1.感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒。2.感染在2年以上者称为晚期潜伏梅毒。3.感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒。,梅毒的实验室诊断,暗视野显微镜检查 梅毒血清学试验 组织病理学,梅毒血清学检测,非特异,特异,梅毒血清学试验的结果解释,RPR/TRUST， TPPA/ELISA RPR假阳性RPR/TRUST， TPPA/ELISA 现症梅毒, 部分晚期梅毒RPR/TRUST， TPPA/ELISA 极早期梅毒, 以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR/TRUST， TPPA/ELISA 排除梅毒感染, 极早期梅毒(尚无任何抗体产生), 极晚期梅毒, HIV/AIDS患者合并梅毒感染,梅毒的诊断,病史：感染史，发病经过，婚姻史，分娩史，怀疑先天梅毒时其父母的性病史，治疗史等 体格检查：各系统的全面检查，包括皮肤、粘膜及心血管、神经系统等 实验室检查：暗视野显微镜检查阳性，梅毒血清学试验初筛和证实试验,一期梅毒的诊断标准与病例报告,确诊病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大实验室检查硬下疳皮损：梅毒螺旋体暗视野检查阳性；或非梅毒螺旋体抗原血清试验 (RPR/TRUST)阳性，也可阴性；和梅毒螺旋体抗原血清确证试验(TPPA/TPHA)阳性,二期梅毒的诊断标准与病例报告,确诊病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等)实验室检查皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：梅毒螺旋体暗视野检查阳性；或非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR/TRUST)阳性；和 梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/TPHA)阳性,三期梅毒的诊断标准与病例报告,确诊病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR/TRUST)阳性；和梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/TPHA)阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。,胎传梅毒的诊断标准与病例报告,确诊病例病史：生母为梅毒患者或感染者临床表现实验室检查皮损或胎盘检查：梅毒螺旋体暗视野检查阳性 或下列之一非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR/TRUST)阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/TPHA)阳性血清中检测出抗梅毒19s-IgM抗体出生18个月TPPA仍为阳性对随访过程中RPR/TRUST由阴转阳或滴度上升达4倍,隐性梅毒的诊断标准与病例报告,确诊病例病史：性接触史/性伴感染史临床表现：无任何梅毒症状与体征实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR/TRUST)阳性；和梅毒螺旋体抗原血清试验(TPPA/TPHA)阳性；和脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常,梅毒的诊断与报告标准,早期梅毒治疗方案,推荐治疗： (1)苄星青霉素240万U im，1周1次，2次 (2)普鲁卡因青霉素G 800mg（80万单位）im qd10天替代方案： (1)多西环素100mg bid14天 (2)四环素500mg qid14天 (3)阿奇霉素2g 单次剂量或500mg qd10天 (4)头孢曲松500mg im qd10天,晚期梅毒治疗方案,推荐治疗 (1)苄星青霉素240万U肌内注射，1周1次，3次 (2)普鲁卡因青霉素800mg（80万单位）im qd17天替代治疗 (1)多西环素200mg bid 28天 (2)四环素500mg qid28天 (3)头孢曲松2g IM（利多卡因稀释）或 IV（水稀释）10-14天,神经梅毒（包括眼睛受累者）,推荐治疗：水剂青霉素G，每日1800 万2400万U，每4小时静注300万400万U或持续静滴，连续1014天。普鲁卡因青霉素240万单位 im qd，加丙磺舒500mg qid17天。替代方案：头孢曲松2.0g im 或iv qd，1014天。其它方案如多西环素、四环素、红霉素的疗效尚不明确。,妊娠梅毒的治疗,推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素G 240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。,孕期未接受规范治疗的妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访,儿童非螺旋体试验阴性，或阳性但滴度 母亲的4倍，给予预防性治疗并随访有胎传梅毒的表现，非螺旋体试验阴性或阳性（ 母亲的4倍），按胎传梅毒处理并随访无论有无胎传梅毒的表现，非螺旋体试验滴度 母亲的4倍，按胎传梅毒处理并随访,孕期已接受规范治疗的孕期妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访,儿童非螺旋体试验阴性，也无先天梅毒的表现，随访儿童非螺旋体试验阳性但母亲的4倍，也无先天梅毒的表现，给予预防性治疗并随访有先天梅毒表现，非螺旋体试验阴性或阳性但滴度 母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现，非螺旋体试验滴度 母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访,儿童的梅毒预防性治疗方案,苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）,早期胎传梅毒治疗方案（2岁以内）,脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U15万U/(kgd) ，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程1014 d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kgd)，肌注，每日1次，疗程1014 d。脑脊液正