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重庆市动物诊疗许可证申请审批表申请人（盖章）： 申请时间： 年 月 日机构名称联系电话开业时间地址经济性质邮编固定资产 万元流动资金 万元职 工总 数合计兽医技术人员管理人员普通工人其他人员机构负责人姓 名性别年龄学 业职 称何年毕业于何学校从事兽医临床工作时间动物诊疗人员房屋总面积 2其中诊断室治疗室检验室手术室药房其他用房仪器设备服务内容区县动物防疫监督机构对防疫条件的审查意见签章 年 月 日区县畜牧兽医行政管理部门验收审定意见签章 年 月 日市畜牧兽医行政管理部门审核意见签章 年 月 日许可证号码渝动医证( )字第 号机构类别有效日期 年 月 日至 年 月 日止核 准诊疗项目备 注申请单位逐项填写此表和书写“申请报告”，并附有关从业资质证明材料，一式3套。重庆市 宠物诊疗处方笺科别： 畜主： 住址：畜别 畜名 品种 性别 体重 毛色症状或诊断： 批 价 栏R挂号费化验费注射费输液费器材费手术费药 费灌肠费剪毛费修趾费住院费合 计处方兽医： 收费人 年 月 日重庆市（区市县） 动物诊疗处方笺畜主： 住址：畜别 品种 性别 体重 毛色症状或诊断： 批 价 栏R：挂号费化验费注射费输液费器材费手术费药 费出诊费合 计处方兽医： 收费人 年 月 日重庆市 动物医院（诊所）病例
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