ICU技术操作流程图

IC CU 技术操作流程图技术操作流程图 一 一 ICUICU 接病人程序接病人程序 接病人从手术车转移病床 连 接 呼 吸 机 观察 R 机呼气潮气 量与预设是否一致 观察病人胸廓运动是否 正常 确认 R 机波形 接脉搏 血氧饱和度监测 仪 及时观察波形及数据 接换能器调零点 迅速调整 出波形 观察二者是否一致 连接心电监护仪 观察心率 心律泵的参数 管道是否准确与通畅 听诊双肺呼吸音 测量气 管插管深度并用寸带固定 接无创血压与有创血压 及监听血压进行比较 接 LAP CVP 管并观测记录数 据 连接胸腔引流管 尿管 使各种管道 通畅 交接病情 手术名称 术中有无异常 转机 心肌阻断时间 瞳孔大小 皮肤有无破损 末梢循环状态 温度 湿度 有无潮凉及花 斑 备床 输液泵 呼吸机 心电监护仪 电除颤仪 临时起搏器处于功能状态 二 二 CPBCPB 术后术后 ICUICU 病房监护常规病房监护常规 目的 目的 通过对相关监测目标的分析 对循环 呼吸 泌尿 神经系统的功能以及血液 消化 内分泌系统的状态做出判断 并及时进行相应的调整和治疗 监监 测测 项项 目目 循循 环环 系系 统统 LAP CVP 压力 脉 搏 心 电 示 波 尿 量 心 包 引流 液 液 呼吸系统呼吸系统 血 气 血 氧 饱 和 度 泌尿系统泌尿系统 尿 量 肾 功 能 神经系统神经系统 瞳 孔 反 射 神 志 血液系统血液系统 HCT HB 血 常 规 消化系统消化系统 食 欲 大 便 体 重 内分泌系统内分泌系统 血 糖 依 据 原 发 病 查 末梢循环 体温末梢循环 体温出出 入入 量量 各 管 路 药 物 血 生 化 酸 碱 度 注意事项 注意事项 1 动态的监测术后病人各项指标 发现异常及时与值班医生沟通 对病人细微变化及 时报告 查找问题的症结所在 2 运用现代化医疗设备为病人服务 但不迷信设备 运用视 听 感官发现 分析监 护 过程中出现的问题 勤于动脑 动手 使病人安全度过恢复期 三 监测指标的分析判断方法和异常处理三 监测指标的分析判断方法和异常处理 目的 目的 循环系统主要是观察心室泵的功能 防止低心排及心包填塞 BP CVP 尿量 呼吸机调节不 当 血容量不 足 心肌缺氧 调整 R 机 减少躁 动给血管活性药物 多巴胺 硝普钠等 心功 能不 全 血容量不足 心 功能失代偿 LAP CVP 尿量 心率 出量 入量 补充血容量 补充速度根据心功能而定 补充成分依据化验结果 HCT HB 等 血容量不足 心功能代偿期 LAP 正常 CVP 尿量 心率 出量 入量 补充血容量 补充速度根据心功能而定 补充成分依据化验结果 HCT HB 等 血容量过多 心 功能良好的代偿 LAP CVP 尿量正常 心率快 入量 出量 减少入量 增加利尿 体温高 或躁 动等原因 BP 尿量正常 心率 出入量平衡 寻找原因 并纠正 心包填塞可能 BP CVP 胸液突减 ECG 波幅 疏通引流管 必要时再次开胸 利尿及补充新 鲜血和血浆 增加心肌供血 注意事项 注意事项 1 入 ICU 后 30 分钟监测一次生命特征 密切观察记载引流量 及性质 动手挤压引 流管 吸痰前后听诊肺部痰鸣音是否减少或消失 2 维护好心功能 调试好正性肌力药物 根据病人的病情变化随时报告病情 3 完整记录出入量及为患者所做的一切护理操作工作 BP 120 80mmHg MAP 25 80mmH g LAP 6 12 mmHg CVP 5 12cmH2 O 尿 前 4h 2 4ml kg h 量 后 4h 1 3ml kg h SaO2 95 HR 70 140 次 min 循环系统各项指标正常值 四 心脏骤停抢救流程图四 心脏骤停抢救流程图 目的 目的 以徒手操作恢复心脏骤停患者的自主循环 自主呼吸和意识 抢救发生突然 意外死亡的患 者 通知科主任 麻醉科及相 关临床科室 胸外按压胸外按压 软床需胸下垫胸外按压 板 将患者去枕平卧 解开上衣 腰带 使患 者头颈 躯干平直无弯 曲 双臂放于躯干两侧 按压 放松时间 1 1 按压部位 两乳头 之间 胸骨中下 1 3 处 按压 人工 R 30 2 按压幅度 胸骨下陷 5cm 而后迅速放松 100 次 min 反复进行 开放气道开放气道 如有明显呼吸道分泌物 头偏向一侧 立即清理 取下活动义齿 恢复原 位 将小鱼际至患者前 额 手掌用力后压 头 后仰 另一手食 中指 抬下颌 通畅气道 下 颌角与水平面成 90 人工呼吸人工呼吸 口对口人工呼吸 送气时捏住患者鼻子 呼气时松开 送气时间为 1s 呼气 2s 见胸廓抬起即可 应用简易呼吸器 将简易呼吸器连接氧 氧流量 8 10L min 一手以 EC 手法固定面罩 另一手挤 压简易呼吸器 每次送气 400 600ml 频率 10 12 次 分 评估抢救实 施地周围环 境是否安全 确认患者意 识丧失 立 即呼叫 寻 求他人帮助 迅速检查 BP P R 评价生命 体征与循环 情况 触摸 颈动脉搏动 时间不超过 10 秒 如 无颈动脉搏 动 应立即 进行胸外按 压 按压手法 一 手掌根部放于 按压部位 另 一手平行重叠 于此手背上 手指并拢 只 以掌根部接触 按压部位 双 臂位于患者胸 骨的正上方 双肘关节伸直 利用上身重量 垂直下压 操作 5 组 CPR 再次判断颈动 脉搏动及人工 呼吸 10 秒钟 如已恢复 抢 救人员到达检 查心律 判断 是否需除颤 给予 1 次除颤 后继续上述操 作 5 组 CPR 后再次判断 如此反复 直 至抢救成功转 入 ICU 进一步 诊治 患者突然发生心脏骤停 对外界刺激无反应 五 室颤五 室颤 室速抢救流程图室速抢救流程图 心电示波 室速 心室颤动 保持呼吸 道通畅 实施心肺复苏 做好除颤准备 除颤电极板置于胸前显示心律为 VF VT 评估生命体征 气道支持 呼吸支持 根据血压 心律 心率给予适当的药物治疗 除颤 必要时连续三次 200J 200 300J 360J 双相波 150 150 200J 再次评估心律 心脏停搏恢复自主心律 除颤 360J 肾 上腺素注射后 30 60s 后进行 无脉搏心电活动 持续或再次 出现 VF VT 继续 CPR 气管插管 建立静脉 通道 肾上腺素 1mg 静脉推注 每 3 5 分钟重复一次 使用药物 胺碘酮 利多卡因 溴苄胺 硫 酸镁 普鲁卡因胺 碳酸氢钠 上述方法反复进行 药物 除颤 用药 30 60s 后电除颤 六 治疗六 治疗 ICU 常见心律失常流程图常见心律失常流程图 A VB 病因治疗 洋地黄中毒有关减量或停药 迷走 N 张力 用阿托品治疗 急性心肌炎 直视心脏术后 用肾上腺皮质激素抗炎治疗 急性心梗所致及时溶栓及扩 血管治疗 怀疑缝合传导束所致 A VB 重新手术 拆除可 疑缝线 重新矫正畸形 起搏治疗 术后留有心外膜 起搏导线者 将起搏器与导 线连接 成人调至 90 次 min 必要时安装永久起搏 器 持续性发作时间长超过几分 钟 药物或电击治疗 阵发性持续时间短暂 不超过 几分钟 30s 自停 急性发作治疗 压迫眼球或按 摩颈 A 窦 深 R 或深吸气后 憋住气 用力做呼气动作 用 手指 压舌板或棉签等刺激咽 腔引起恶心 反射性刺激迷走 N 药物治疗 维拉帕米 5mg 加 10 G S20ml 5 10min 缓慢静 注 10min 后重复用 普罗帕 酮 35 70mg 静注 5 10min 后 重复用 西地兰 0 2 0 4mg 加 入 5 G S20mg 缓慢静注 预 激综合症忌用 胺碘酮 5 10mg kg 静注 经食管心房调搏 电刺激超速 抑制 电复律术 对药物治疗 无效或超速抑制无效者 用同 步直流电复律治疗 复发性持续性心动过速 宜 早做同步电复律 药物利多 卡因 50 100mg 静注 普罗 帕酮 70mg 加 10 G S 液 20ml 静注 普鲁卡因酰胺 500mg 加 5 液 200ml 静滴 15 30D min 苯妥英钠 100mg 加生理盐水 20ml 静 注 溴苄胺 250mg 加液体 40ml 缓慢静注 反复短阵室性心动过速 如 异位心室率慢 150 次 min 而 QRS 波形态规则 治疗 临时心脏起搏 使心 室率 110 次 min 用异丙 肾或阿托品静注使心室率 100 次 min 补充 及 Mg 盐 可试用利多卡因 50 100mg 静注 室性心动过速 扭转型室速持续发作 伴阿 斯综合征时 按心跳骤停抢救治疗 七 急性左心衰竭抢救流程图七 急性左心衰竭抢救流程图 A VB 避免用 奎尼丁 普鲁卡因胺 洋地黄或大量 K 增快心率治疗 首选异丙肾 上腺素 iV 0 03mg kg 加入 5 G S 液 50ml 微量泵 0 01 0 1 g kg min 或口服同类药 物及肾上腺皮质激素等 GSS 静止期治疗防复发 地高辛 普奈洛尔 倍他乐克片或维拉 帕米片 疗效不好用胺碘酮或 奎尼丁 患者粉红色泡沫痰 强迫体位 面色苍白 紫绀 大汗 烦躁 少尿 皮肤湿冷 双肺干湿罗音 脉搏细速 血压变化 意识障 碍 紧急评估 有无气道阻 塞 呼吸 呼吸的频率 和程度 有无脉搏 循 环是否充分 神志是否 清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之不应 无脉搏心肺复苏 无上述情况或经处 理解除危机生命的 情况后 稳定后 取坐位 双腿下垂 大流量吸氧 50 酒精除泡沫 血氧饱和度 95 以上 建立静脉通道 控制液体入量 进一步监护心电 血压 脉搏和呼吸 镇静 吗啡 3 10mg 静脉注射或肌肉注射 必要时 15 分钟后重复给药 利尿剂 呋 塞米 根据 体内液体潴 留量多少给 予 20 40mg 或 40 100mg 静脉推注或 5 40mg h 静 脉滴注 可 用双氢克尿 噻 25 50mg Bid 或 螺内酯 25 50mg Qd 口 服 舒血管药 多巴胺 多 巴酚丁胺小剂量联合应 用更有效 副作用少 扩血管药 平均血压 70mmHg 硝酸甘油 以 20 g kg min 开始 可 逐渐加量至 200 g kg min 硝普钠 0 3 5 g kg min 酚妥拉明 0 1mg kg min 静脉滴注 间隔 10 分钟调整 可增 至 1 5 2 mg kg min 正性肌力药物 多巴胺 3 5 g kg min 静脉滴注 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 静脉 肾上腺素 1mg 静脉推注 3 5 分 钟可重复一次 0 05 0 5 g kg min 静脉滴注 洋地黄适用于伴有快速心室率的 心房纤颤患者发生的 LV 收缩性心 衰 西地兰 0 2 0 4mg 静脉推注 或滴注 2h 后可重复一次 氨茶碱 2 受体激动剂 沙丁胺 醇或特布他林气雾剂 纠正代酸 5 NaHCO3125 250mg 静脉滴注 寻找病因及根据原发性疾病进行治疗 侵入性人工机械通气在上述治疗或应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时 对重症 心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 可能使用除颤或透析 八 窒息抢救流程图八 窒息抢救流程图 清除气道异物 保持呼吸道 通畅 吸痰气管插管或切开 检查反应 向意识清楚患者示意配合 无反应 可用 摇或叫 的方法 轻摇患者 的肩膀及在耳边呼叫 确定神志是否清醒 有回应 显示气道未完全堵塞 无回应 患者不省人事 吸氧 压额提颌 舌头前位 防止气道堵塞 病因处理 靠近患者口鼻 检查及打开气道 观察 胸腹起伏 聆听 呼吸声 感觉 呼吸气流 分泌物或呕吐物 平卧位 头偏向 一侧及时吸出分 泌物或呕吐物 保持呼吸道通畅 病因治疗 支气管扩张喀血 头高足低或俯卧 及时促进积血排出 对症治疗 入院行 病因治疗 气道粘膜损伤水肿 吸氧 激素雾化吸入 使用呼吸机 病因及对症治疗 护理与监护 胸部物理治疗 根据病情调节输液速度 心电监护 氧饱和度监测 T P R BP 监测 血气及其他常规检查 严密观察神志 瞳孔变化 可能出现的并发症的治疗 低血氧症 酸碱平衡失调 肺水肿 肺不张 急性呼衰 肺部感染 心脏骤停 九 心包填塞急救流程图九 心包填塞急救流程图 气道异物 用常规手法取异物 直接或间接喉镜下取异物 呼吸困难 难以用上述方 法取出时 可粗针头紧急 行环甲膜穿刺或气切 心外 心内心脏术后一度引流液较多 突然 或停止 由心包腔内积血所致 心包填塞的症状与心包腔内积血量有 关 取决于心脏受压部位 典型症状 静脉压 颈 V 怒张 奇 脉 心动过速 低血压 尿量 x ray 示纵膈 心影增宽 临床表现极不典型 a Echo 和 x ray 无异常 发现 有时仅有尿少 或外周末梢潮凉等症 状 b 心包及纵膈内血块可能不多 但压迫较重 要部位 如左 右室流出道 房室沟等部位 时 就可出现低心排症状 心脏简单畸形纠 治术后 出现的顽固性低心排 且对各种治 疗措施反应差或无反应 应考虑心包填塞 c 心包填塞伴低血容量 时 CVP 不升高 临床 表现更不典型 心包填塞确诊后 即刻手术清除血块 解除机械性压迫并寻找可能存在的出血点 情况紧急即在 ICU 内床旁开胸 将正 中切口下端打开 放入吸引器或手指 将积血或血块吸出 缓解后入手术室 常见出血部位是主 A 切口及右室切口 或没有发现明确出 血点 仅有小的渗血点 而以心包 上纵膈及胸部为最常见 部位 压迫解除后 血液动力学状况会有明显改善 二次开 胸后 如心脏情况及技术条件限制 无法将整个心包腔内仔 细探查 就不能完全排除填塞或压塞 当小血块存在于斜窦 内或房室沟处 就不易被发现 会引起较严重的血液动力学 障碍 预防术后心包填塞的主要措施 术前发现病人有 凝血机制障碍 应进行积极纠治 二次开胸 心包粘 连重 渗血多 应 将一侧胸膜打开 应警惕 LAP 测压管脱入心包腔 内 仍用肝素盐水冲洗 造成心 包腔持续灌注 形成心包填塞 术后经常挤压 引流管并持续 低负压吸引法 十 低心排综合征治疗流程图十 低心排综合征治疗流程图 机体 供 需 出现矛盾时 就会导致低心排发生 CPB 120min 和主 A 阻断 30min 术后影响心功能 心脏术后的心排血量取决于 前负荷 后负荷 心 肌收缩力 心脏泵血功能有效 否 有无心包填塞 心律失常 心力衰 竭和酸中毒 术后病人循环系统 中血容量是否充足 即有无循环功能衰 竭 四肢潮凉 术中切除组织较多 心室切口过多 冠 状 A 损伤 复苏时 电除颤 30J 畸形 纠正不完全 F4术 后 RVOT 疏通不满 意 取决于心血管疾病纠治的满意程度 有否机械性压 迫及心律和心率失常 术前心功能存在不 同程度的损害 持 续到术后 有时进 一步加重 术后 MVR 及联合瓣 膜病发生 LOS 与术 前心功能不全有关 CHD L R 分流伴 PH 矫治术后的低氧 血症 术前状态对 手术近远期效果有 影响 术后因素所致 针对病因进行治疗 术后明显心功能障碍 查彩超 X 线 CT 可纠治的残余畸形 即刻二次手术 当血液动力学显示较大剂量血管活性药 物 多巴胺 肾上腺素反应迟钝或无反 应 应高度警惕心包填塞 二次开胸清 除血块 防止心脏长时间受压导致心衰 纠治各种电解质紊 乱及酸碱失衡 心动过缓 60 次 min 心排量 心率慢可能术中传导束损伤 成人 HR100 次 min 与各种代谢因素 药物 体液及 N 反射有关 根据病因纠治 用阿托品 多巴胺 异丙肾提高心率 使用起搏器提高心率效果可靠 副作用小 便于掌 握 心动过速 150 次 心室充盈压 心排量 节律规整的心动过速首先排除 低血容量 低血氧 酸中毒 高热 疼痛 紧张 高碳酸血症 电解质紊乱等 因素 进行相应处理 若不好转 则采取措施提高心排量和治疗心力衰竭 十一 手卫生流程图十一 手卫生流程图 目的目的 去除手部皮肤污垢 碎屑和部分致病菌 洗手指征 无菌操作前 在同一患者身上以 污染操作转为清洁 操作 处理污染物品 接触患者的血液 体液 分泌物 排 泄物 黏膜皮肤或 伤口敷料后 掌心对掌心对搓 手指交错掌心对手背搓擦 手指交错掌心对掌心搓擦 两手互握互搓手指手背 拇指在掌中旋转搓擦 指尖在掌心中摩擦 洗手腕 注意事项 注意事项 1 认真清洗指甲 指尖 指缝和指关节等易污染的部位 2 手部不得佩戴戒指等饰物 3 应当使用一次性纸巾和干净的小毛巾擦干双手 毛巾应当一用一消毒 4 手未受到患者血液 体液等物质明显污染时 可以使用速干手消毒剂消毒双手 十二 除颤技术流程图十二 除颤技术流程图 直接接触患者前后 穿隔离衣前后 七步洗手法 目的 目的 纠正室性心律失常 终止室颤 用物 用物 除颤器一台 导电糊 除颤电极片 记录簿 实施要点 操作要点 迅速携除颤器及导电糊或生理盐水纱布至患者床旁 核对患者 了解患者病情状况 评估患者意识 心电图状况及是否有室颤 波 监测患者心率 在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布 涂抹均匀 确认电复律方式为非同步方式 能量选择正确 电极板位置安放正确 电极板与皮肤紧密接触 压力适当 再次观察心电示波 确实需要除颤 操作者令其他 人员远离患者床边 充电后双手拇指同时按压放电 按钮 评估除颤效果 必要时再次除颤 监测心率 记录 指导 告知家 属患者 病情 使用目 的 评估 环境评 估 整 洁 安 静 温 湿度适 宜 评估患 者意识 病情 评估患 者心电 图是否 有室颤 波 了解患 者是否 安装起 搏器 注意事项 注意事项 1 除颤前确定患者除颤部位无潮湿 无敷料 如患者带有植入性起搏器 应注意避开起搏器部位 至少 10cm 2 除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触 3 操作者身体不能与患者接触 不能与金属类物品接触 4 动作迅速 准确 5 保持除颤器完好备用 十三 气管内吸痰的流程图十三 气管内吸痰的流程图 操作选择饭前 对于小儿防止呕吐误吸 方法 头后仰 颈后稍抬高 肩胛处垫一枕 头 一名护士托住颈后第七 颈椎处 另一名护士先 用吸痰管量好鼻腔至耳 垂的距离 到咽部的距 离 若吸痰管不易进入气管的病人 可将鼻导管保 留在气管内 给氧观察患者的耐受情况 如心 率 呼吸明显增快 应立即拔出 吸痰时观察病人的反应及生命体征 手 法同带呼吸机气管内吸痰一致 吸痰过 程中间断给氧 防止缺氧 然后下鼻管至咽部 令病 人发声 儿童叫阿姨或用 手按住病人的胸骨上窝处 刺激咳嗽 使声门张开 迅速将鼻导管送下 如产生 剧烈咳嗽 说话声音嘶哑或 失声及紫绀 有的出现哮喘 表明鼻导管已通过声门进入 气管 可以吸痰 此种吸痰方法 可以直接吸出气管 主支气管内分泌物 也可以机 械性刺激有效咳嗽 咳出末梢支气管内积存分泌物 有利于肺膨胀 小儿吸痰注意事项 要求护士吸痰技术熟练 又要求具有科学性 严谨性和保护性 吸痰时观察生命体征变 化 心率明显增快或减 慢及血压下降 严重紫 绀 立即停止吸痰 如 R 机辅助呼吸者 给稍 大 VT 量的纯氧辅助 R 以防缺氧及肺膨胀 不全 合并肺动脉高压的患儿吸痰间隔 应相对延长 吸痰动作要快 若 吸痰反应强烈 吸痰前应给予镇 静剂 待安静后再吸 以防躁动 加重缺氧 肺动脉压力升高 易 引起肺高压危象 吸痰后要吸纯 氧 增加通气量缓解缺氧症状 拔除气管插管后的患儿 要 常听肺部 R 音 吸痰前充分 体疗 待患儿吸气时按压胸 骨上窝 迫使患儿咳嗽 将 痰液咳至主支气管 将面罩 扣于嘴上 管插至喉部即可 刺激其咳嗽反射 将痰吸出 十四 体肺分流术后护理流程图十四 体肺分流术后护理流程图 a 简称减状手术 减轻症状未对主要病理解剖进行纠治的手术 多用于不能矫正或不适合做一期根治手术的重症 复杂先心病 b 可以改善临床症状 提高患儿生存机率 为根治手术创造条件 肺血少 肺血管发育不良等复杂先心病 三尖瓣闭锁 肺动脉闭锁和不易 做一期根治的 F4以及右室 肺动脉发育不全等肺血少的紫绀型先天性心脏 病 姑 息 手 术 适应症 体肺分流术分类 锁骨下 A 至肺 A 转流 经典 B T 锁骨下 A 至肺 A 造血 管转流术 改良 B T 升主 A 至肺 A 中心分流术 术后血氧饱和度正常范围 80 90 分流量过小 临床表现 2 脉压 差小 偏低 尿少 循环维持 不住 胸片 肺血少 分流量过大 临床表现 2 脉压差大 血痰 胸片 肺血多 治疗措施 控制血压 调整 机参数 2维持 使肺血管收缩 增加肺阻力 过血量减少 术后护理 2正常范围 PaO2 即可 机辅助 撤机过早 气道正压突然下降 将加重肺内 渗出并出现血痰 收缩压 平均压 在 血压高吻合口易出血 血压低分流管易 阻塞 肝素应用 针对性护理 十五 患者发生静脉药物外渗的处理流程十五 患者发生静脉药物外渗的处理流程 治疗措施 提升血压 调整 机参数 2维持 适量给予 的吸入 发生药物外渗 立即停止输液 评估渗出药物名称 浓度 剂量 局部反应 通知护士长 及主管医师 观察渗出部位 了解药物性质 分析原因 对症处理安抚患者 必 要时通知家属 抬 高 患 肢 硫 酸 镁 湿 敷 避 免 远 端 穿 刺 局部 皮肤 破溃 渗液 清创 换药 观察局 部反应 做好记录 十六 引流管脱出的处理流程十六 引流管脱出的处理流程 引流管的重要性 引流管脱出的危险性 预防脱管的方法 向 患 者 及 家 属 告 知 妥善固 定引流 管 全麻清醒前 专人看护 躁动 意识 障碍者必要 时约束 发生引流管脱出 呼 叫 值 班 医 生 护士在患者身边呼叫他人 安慰患者及家属检查脱管情况 观察病情 生 命体征的变化 连接部位脱出部分脱出引流管脱出 止血钳夹 紧引流管 立即固定位置 禁止插入体腔 无菌纱布堵 住引流口处 消毒连接 准备用药 配合医生床旁或 送手术室 更新置管 保持引流管通畅 密切观察引流情况 做好护理记录向患者及家属解释 有效沟通 护士勤巡 视 观察 引流管情 况 严格 交接班 护士评估患者 预见引流管脱出的可能性 十七 危重患者静脉管路脱出的处理流程十七 危重患者静脉管路脱出的处理流程