缺血性心脑血管疾病临床研究新进展PPT课件.ppt

缺血性心脑血管疾病临床研究新进展 1 心脑同病 缺血性心脑血管病 是指各种原因引起的心 脑部血液供应障碍 使心 脑组织缺血 缺氧性坏死 导致局部心脑组织发生不可逆性损害的一类疾病 2 病因相似病机相似检查相似诊断相似预防相似治疗相似 3 08年卫生部公布的死亡原因顺位表 4 流行病学概况 与年龄 环境因素 饮食习惯和气候 纬度 等因素有关 国内外有别 西方人种的高血压和AS以损害心脏血管和颈动脉病变为主 国内则以损害脑血管为主 尤其大脑中动脉 全球平均患病率500 600 10万 我国要高于此 5 表 2006年部分市 县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 市县构成比 死亡原因 死亡率1 10 构成比 死亡原因 死亡率1 10 1 恶性肿瘤144 627 31 恶性肿瘤130 225 12 脑血管病93 717 72 脑血管病105 520 43 心血管病90 717 13 呼吸道病84 916 44 呼吸道病69 313 14 心血管病71 815 95 损伤中毒32 46 15 损伤中毒46 18 96 内分泌代谢17 63 36 消化疾病17 03 37 消化疾病15 62 97 内分泌代谢8 21 68 泌尿生殖病7 31 48 泌尿生殖病6 71 39 神经疾病5 00 99 神经疾病4 20 810 精神障碍3 40 710 精神障碍3 80 7 十种死因合计92 490 3 6 卒中分类 7 冠心病分类 无痛性心肌缺血 隐匿性冠心病 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型 心衰或心律失常型 缺血性心肌病 充血型与限制型 心性猝死X综合征 微血管性心绞痛 8 1 病因 全世界吸烟者12亿超重或肥胖10亿静息生活方式30亿万人动脉粥样硬化 心 脑 肾 眼动脉狭窄斑块破裂形成心肌梗死 脑梗死 9 脂质浸润学说动脉平滑肌细胞增殖内皮损伤及血小板对损伤的反应炎症与免疫学说基因遗传学说现代观念为综合学说 10 脑血管的病理生理的特殊性 脑血流量高 2 与20 耗氧 20 耗糖高 自动调节功能易受损 MAP 60 160mmhg 动静脉血管分布不同于其他组织 头部处于身体顶端 供血功能上存在劣势 前后循环具有不同的发病风险 11 脑动脉狭窄及栓子好发部位 12 动脉粥样斑块好发部位 13 不同部位狭窄的症状 颈动脉系统偏瘫 肢体麻木失语视力及视野障碍椎基底动脉系统共济失调 步态不稳眩晕猝倒颅神经损害及交叉性瘫痪 14 冠状动脉系统 胸闷 胸痛 气短 气喘 咳嗽 心慌 腹胀 纳差 浮肿 无力 15 引起心脑血管损伤的病因 血管壁 硬化 炎症 先天病变 机械创伤 化学损伤 恶性肿瘤 血管痉挛 夹层 血流动力学 低灌注 房颤 盗血 血流变学 高粘 凝血异常 避孕药 DIC 静脉回流受阻 狭窄 血栓 机械压迫 其他 栓子 压迫 外伤 痉挛 不明原因者 16 血管病变的原因 动脉粥样硬化血管炎之炎性浸润先天畸形淀粉样变 玻璃样变 动脉夹层管外压迫适应性反应动力性压迫 17 脂质纤维斑块 18 脂质纤维斑块 19 复杂斑块 破潰 出血 血栓 钙化 20 溃疡斑块 21 粥样斑块 血栓 与 22 2 病理生理动态变化 损伤 炎症反应 Ca2 Na 蛋白酶等 纤维组织功能恢复 修复再塑 坏死 凋亡 2 8hr Hours 7 14 Days Weeks Months 23 脑梗死病理改变 急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成 缺血中心区脑血流阈值为10ml 100g min 神经细胞膜离子泵和能量代谢衰竭 脑组织发生不可逆性损害 24 缺血性半暗带脑血流阈值为20ml 100g min 神经细胞处于电衰竭与能量衰竭之间 仅表现为功能缺损 具有可逆性 25 rCBF 18ml 100g min时 Theischemicpenumbra 26 27 堵了又会怎么样呢 28 29 冠心病的检查 心电图 心脏三位片 心脏彩超 运动试验 平板 踏车 动态心电图 心肌核素扫描 超高速CT 血糖 血脂 肝 肾功能血 尿 便常规 电解质等 30 CT扫描早期梗死征象 MCA高密度征是MCA第1段血栓形成或栓塞的标志皮质带 特别是岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失和脑沟变浅也非常重要 高达82 的MCA区缺血患者在发病6h内可检测到这些征象 31 脑梗塞CT征象 32 正常的冠状动脉 33 34 缺血性心脑血管病防治的三个层次 一级提高知晓率 就治率 行为干预等二级ECG TCD等筛选 药物预防 阿斯匹林 及再预防血栓 介入血管成型 干预狭窄三级急性期治疗 35 远离疾病 选择健康的生活方式 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡健康的四大基石 36 合理膳食 限盐 6克 日 限酒 四低 一高 低热量 低胆固醇 低脂 低糖和高纤维素 足量矿物质 37 一 每天喝一袋奶 二 主食250 350克碳水化合物 6 8两 三 3份高蛋白食品 如50克瘦肉 100克豆腐 100克鱼虾等 四 有粗有细 不甜不咸 三四五顿 七八分饱 五 500克果蔬 即400克蔬菜 100克水果 38 适量运动 运动的 三有 原则 有恒 有序 有度 39 平衡心态 向心脏学习 1 定位清楚 分工合作 2 重点明确 抓大放小 3 一张一弛 劳逸结合 4 长远打算 均衡用力 5 永葆青春 重在行动 40 急性期治疗的几个问题 急诊处理流程 疑为缺血性卒中患者紧急评估 CT扫描早期梗死征象 确定发病时间 病房或卒中单元 生命体征不稳定 确定不溶栓 NIHSS评分 抢救至生命体征稳定 溶栓治疗 血象血糖心电图凝血象 41 脑心同治 1 介入治疗2 溶栓治疗3 抗凝治疗4 调脂治疗5 中药治疗 42 介入治疗 43 44 血管介入治疗支架植入术治疗颈内及颅内动脉狭窄颈颅内动脉球囊扩张血管成形术颈动脉成形 支架置入术治疗颈动脉狭窄 45 溶栓治疗 一项对来自18个国家 共300家医院的2775例患者进行 意愿rt PA治疗分析 平均年龄68 60 74 岁 中位NIHSS分值11分 发病到给药时间的中位值243分钟 1847 67 3h后给药 928例3h内给药 得出以下结论每治疗1000例患者可使死亡或生活依赖的患者减少140例 并且有病死率降低的趋势 46 虽然症状性脑出血发生率高 但急性期和3个月死亡率降低 按小 大血管病变以及心源性栓塞分组 rt PA治疗的良好预后比分别高于对照组20 18 以及10 说明卒中亚型对疗效的影响 同时也显示心源性栓塞患者同样从溶栓治疗中获益 按NIHSS10 14 15 20分分组 rt PA治疗的良好预后患者比例分别高于对照组14 和10 显示不同功能障碍程度均呈现治疗的有效趋势 47 我国 九五 攻关的随机双盲研究结果表明 对脑CT无明显低密度改变 意识清楚的急性缺血性脑卒中患者 在发病6h之内 采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全 有效的 48 1 适应证 年龄18 75岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 49 2 禁忌证 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病史 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 50 3 溶栓药物治疗方法 尿激酶 100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min rtPA 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 51 建议 1 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时 可用尿激酶替代 2 发病3 6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择患者应该更严格 3 对发病3 6h的急性缺血性脑卒中患者 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 4 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽 5 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 52 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率 但其优点被耽误的时间所抵消 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性 53 抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环 但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议 54 大宗临床试验的会翠分析表明 使用抗凝剂治疗的益处被其增加脑出血的不良反应抵消 多个多中心随机试验均未能证明缺血性中风紧急抗凝能改善整体预后 欧洲卒中组织 ESO 及 年美国心脏学会 美国卒中学会颁布的缺血性卒中指南 均不建议急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素 低分子肝素或类肝素 55 中国卒中指南建议 1 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 2 使用溶栓治疗的患者 不推荐在24小时内使用抗凝剂 3 下列情况无禁忌证 如出血倾向 有严重肝肾疾病 血压 180 100mmHg 时 可考虑选择性使用抗凝剂 心源性梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死伴附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性患颅外夹层动脉瘤 颅内外动脉狭窄患者 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞 56 抗血小板聚集 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早 最好48小时内 开始使用阿司匹林 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林150 300mg d 分2次服用 4周后改为预防剂量 57 建议 1 单独应用阿司匹林的剂量为50 150mg d 分2次服用 2 也可使用小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 片剂或胶囊 2次 d 3 对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷 75mg d 58 调脂治疗 他汀类药物治疗脑梗塞急性期是否应采用他汀类治疗 目前缺乏直接的循证证据 但一些小规模研究已提示急性梗塞期使用他汀有益 中国专家建议 及 ASA2008指南 对二级预防对象均推荐采用基于危险分层的他汀治疗 中国专家建议将动脉 动脉栓塞发病机制或具有动脉粥样硬化易损斑块证据视为极高危组 型 无论LDL C值 须立即强化他汀治疗 而将合并糖尿病 冠心病 代谢综合征 不能戒烟其中任何一种情况者视为极高危组 型 启动他汀治疗的LDL C值为 mml L 因强化他汀治疗 59 中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合可以降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降低血粘滞度 临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助 60 常用中药 川芎嗪红花丹参地龙银杏达莫 杏丁 水蛭灯盏花三七总甙脑心通苦碟子 61 脑心同治 脑心通胶囊由咸阳步长制药有限公司研制和生产的中成药 批准文号Z20025001 该药由黄芪 丹参 当归 川芎 红花 乳香 没药 桂枝 全蝎 地龙 水蛭等成分组成 具有益气活血 化瘀通络 调脂 抗氧化等多种作用 62 黄芪有补气开阳 益卫解表 利水消肿 养血安神之功效 丹参 红花有活血祛瘀 凉血消肿 养血安神之功效 当归 川芎 赤芍清热凉血 祛瘀止痛 补气活血行气 乳香 没药活血止痛 消肿生肌 桂枝 地龙清热息风 温阳通经 利尿通络 全蝎 水蛭有破血逐瘀 息风止经 解毒散结 通经止痛之功效 诸药合用 标本兼治 共奏益气活血 化瘀通络之效 63 临床上用于气虚血滞 脉络瘀阻所致中风中经络 半身不遂 肢体麻木 口眼歪斜 舌强语塞及胸痹心痛 胸闷 心悸 气短 脑栓塞 冠心病心绞痛属上述证候者 64 现代药理研究 黄芪对血管内皮细胞 血管平滑肌细胞有保护作用 改善血液流变学 川芎的有效成分川芎嗪具有抗凝 抑制血小板集聚 扩张血管 改善微循环 抗内皮素 保护血管内皮 抗氧化和钙拮抗等药理作用 川芎嗪抑制NF B激活从而抑制炎症反应 丹参及其有效成分可通过降血脂 抗氧化作用 抗凝血等多种途径抗AS 更为重要的是 它具有明显的抗炎作用 降低血清TLRs NF B信号通路激活的炎性因子水平 65 药理学研究 该药对大鼠实验性脑缺血具有明显地保护作用 可降低脑缺血所致脑血管通透性及脑含水量增加等病理改变 可明显升高犬脑血流量 降低脑血管阻力 增加脑组织供血和延缓血栓形成时间 可延长凝血时间 降低血小板聚集 延长血小板聚集时间 可明显减轻血栓湿重 抑制大鼠血栓形成 66 药理学研究 脑心通胶囊能减轻犬实验性心肌缺血程度 降低LDH和CK活性 增加冠脉血流量 增加犬心肌供血 改善心功能 67 脑心通胶囊对血脂有