医院合法性审查工作制度

PAGE医院合法性审查工作制度一、总则（一）制定目的为加强医院管理，规范医院各项活动，确保医院运行符合法律法规及行业标准要求，防范法律风险，保障医院合法合规运营，特制定本合法性审查工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院各部门、各科室在开展医疗、管理、科研、教学、后勤等各项工作中涉及的决策、合同、协议、制度、文件等各类事项的合法性审查。（三）基本原则1.依法审查原则：严格依据国家法律法规、医疗卫生行业相关标准和政策规定进行审查，确保审查结果合法合规。2.全面审查原则：对审查事项的主体、内容、程序等各个方面进行全面审查，不留审查死角。3.客观公正原则：审查人员应秉持客观公正的态度，不受任何部门、个人利益影响，独立开展审查工作。4.及时高效原则：在规定时间内完成合法性审查工作，不影响医院各项工作的正常开展，确保审查工作的时效性。二、合法性审查机构及职责（一）审查机构医院设立合法性审查工作领导小组（以下简称“领导小组”），作为医院合法性审查工作的决策机构。领导小组组长由医院院长担任，副组长由分管法律事务、医疗管理等相关工作的副院长担任，成员包括医院办公室、医务科、财务科、法务部门等相关职能科室负责人。领导小组下设合法性审查工作办公室（以下简称“审查办公室”），挂靠医院办公室，负责合法性审查工作的具体组织实施。审查办公室成员由具有法律专业知识和一定工作经验的人员组成。（二）职责分工1.领导小组职责审议医院合法性审查工作的重大事项和重要制度。对医院重大决策、重要合同协议等事项进行合法性审查，并作出决策。协调解决合法性审查工作中出现的重大问题。2.审查办公室职责负责收集、整理、登记需进行合法性审查的事项，并按照规定的审查流程进行初审。组织相关人员对审查事项进行调查研究、分析论证，提出合法性审查意见。跟踪合法性审查意见的落实情况，及时向领导小组汇报。建立合法性审查工作档案，对审查事项进行分类归档管理。3.各职能科室职责负责本科室业务范围内需进行合法性审查事项的初步梳理和准备工作，向审查办公室提交相关材料，并配合审查办公室开展审查工作。对审查办公室提出的合法性审查意见进行研究落实，及时反馈落实情况。三、合法性审查范围（一）重大决策事项1.医院发展战略、规划、年度工作计划等。2.医院重大投资、融资、资产处置等经济决策。3.医院重大建设项目、设备购置等涉及重大资金支出的决策。4.涉及医院重大改革、体制机制调整等决策。（二）合同协议类1.医疗服务合同，包括与患者、医保部门、商业保险机构等签订的各类合同。2.药品、医疗器械采购合同。3.科研合作合同、技术转让合同、知识产权许可使用合同等。4.租赁合同、物业服务合同、后勤保障服务合同等。5.对外借款合同、担保合同等涉及重大经济责任的合同。（三）制度文件类1.医院制定的各项规章制度、管理办法、工作流程等。2.以医院名义发布的各类规范性文件、通知、公告等。（四）其他事项1.涉及医院权益保护、法律纠纷处理等事项。2.法律法规及行业标准规定需进行合法性审查的其他事项。四、合法性审查内容（一）主体合法性1.审查决策主体、合同签订主体、制度制定主体等是否具备相应的民事权利能力和行为能力。2.对于医疗机构，审查是否具备合法的执业资质，是否在登记注册的范围内开展活动。（二）内容合法性1.审查决策、合同、制度等事项的内容是否符合法律法规、医疗卫生行业标准和政策规定。2.是否存在损害医院、患者或其他第三方合法权益的条款。3.是否存在违反公平、公正、公开原则的内容。（三）程序合法性1.审查决策、合同签订、制度制定等事项是否按照规定的程序进行。2.是否经过必要的民主程序、专家论证、风险评估等。3.涉及公众利益的事项，是否依法进行了公示、听证等程序。（四）形式合法性1.审查合同、协议等书面文件的格式、条款表述是否规范、准确。2.制度文件的制定是否符合医院公文管理的格式要求。五、合法性审查流程（一）申请与受理1.各部门、各科室在开展相关工作过程中，认为需要进行合法性审查的，应填写《合法性审查申请表》，详细说明审查事项的基本情况、审查依据、拟解决的主要问题等，并提交相关材料。2.审查办公室收到申请表及相关材料后，进行登记编号，并对申请材料的完整性进行初步审查。对于材料不齐全的，要求申请部门补充完善。3.经初步审查符合受理条件的，审查办公室予以受理，并向申请部门出具《合法性审查受理通知书》；不符合受理条件的，出具《合法性审查不予受理通知书》，说明理由。（二）审查与论证1.审查办公室受理申请后，根据审查事项的性质和复杂程度，确定审查人员组成。审查人员应不少于三人，其中至少有一名法律专业人员。2.审查人员对申请材料进行详细审查，查阅相关法律法规、政策文件，必要时进行实地调查、向有关部门咨询或组织专家论证。3.对于重大、复杂的审查事项，审查办公室可组织召开合法性审查专题会议，邀请相关部门负责人、法律专家、业务骨干等参加，充分听取各方意见，进行深入讨论和分析论证。（三）意见反馈1.审查人员在完成审查工作后，撰写合法性审查意见，明确审查结论（合法、基本合法、存在合法性问题）及具体理由和建议。2.合法性审查意见经审查办公室负责人审核后，提交领导小组审议。3.领导小组根据审查意见进行研究决策，形成最终的合法性审查决定。4.审查办公室将合法性审查决定以书面形式反馈给申请部门，并抄送相关部门。对于存在合法性问题的审查事项，明确要求申请部门限期整改，并跟踪整改情况。（四）存档备案1.审查办公室负责将合法性审查工作过程中形成的申请表、审查意见、会议记录、专家论证意见等相关材料进行整理归档，建立合法性审查工作档案。2.合法性审查工作档案应妥善保管，保存期限按照医院档案管理规定执行，以备查阅和追溯。六、合法性审查工作保障（一）人员保障1.加强审查人员队伍建设，定期组织审查人员参加法律法规培训、业务培训和职业道德培训，提高审查人员的专业素质和业务能力。2.鼓励审查人员通过自学、参加学术交流等方式不断更新知识结构，提升审查工作水平。3.建立审查人员考核评价机制，对审查人员的工作业绩、业务能力、职业道德等进行综合考核评价，激励审查人员认真履行职责。（二）经费保障1.医院设立合法性审查专项经费，纳入年度预算管理，保障合法性审查工作的正常开展。2.专项经费主要用于审查人员培训、专家咨询、法律事务委托、档案管理及其他与合法性审查工作相关的费用支出。（三）技术保障1.建立合法性审查信息管理系统，实现审查事项的网上申请、受理、审查、反馈及档案管理等工作的信息化操作，提高审查工作效率和管理水平。2.利用信息化技术手段，收集、整理、分析法律法规、政策文件等信息资源，为合法性审查工作提供及时、准确的信息支持。七、监督与责任追究（一）监督机制1.医院内部审计部门负责对合法性审查工作进行监督检查，定期对审查工作的开展情况、审查意见的落实情况等进行审计监督。2.医院纪检监察部门对合法性审查工作中存在的违规违纪行为进行监督执纪问责。（二）责任追究1.对于未经合法性审查或违反合法性审查意见擅自实施的决策、合同签订、制度制定等事项，给医院造成损失或不良影响的，依法依规追究相关部门负责人及直接责任人的责任。2.审查人员在合