住院诊断的使用

住院诊断的使用住院诊断的使用 诊断使用 初步诊断 入院诊断 修正诊断 补充诊断 与 出 院诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊 断 如果初步诊断有多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的 诊断 主治医师首次查房时确定的诊断为 入院诊断 若主治医师首次查房 时确定的诊断与 初步诊断 不一致时 应在 初步诊断 的右边写出 修正 诊断 并签上姓名和修正日期 作为出院时的 入院诊断 如果住院期间经 进一步检查 病例讨论和上级医师查房后发现诊断不正确 需要重新修正诊断 并签上姓名和修正日期 并将其作为出院时的 出院诊断 住院期间新发现 的疾病作为 补充诊断 修正诊断 与 补充诊断 写在 初步诊断 的 右边 医师签名和书写日期写在诊断名的正下方 修正诊断 补充诊断 应该在病程记录中有相应诊断依据的记录 儿科补液三部曲之一 小儿补液是儿科医生的基本功 尤其是基层医院 腹泻的小儿特别多 更是要熟练掌握 补液问题一直是困扰大家的一个问题 特别是经验不足的临床医生 这里 我根据现有的 补液资料 及其自己的理解 总结如下 补液三部曲 一 首先 我们必须先判断孩子的病情到底如何 属于哪种脱水程度 以知道我们下一步 的补液计划 1 程度性脱水判断 轻度脱水 由于身体内水分减少 患儿会稍感到口渴 有尿排出 检查见患儿一般情况良 好 两眼窝稍有陷 捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快 轻度脱水最重要的判断标准就 是 有尿排出 一般情况可 哭时有泪 中度脱水 患儿的出烦躁 易激惹 口渴想喝水 婴儿四处找奶头 如果得到奶瓶 会拼 命吸吮 原创啼哭时泪少 尿量及次数也减少 检查见患儿两眼窝下陷 口舌干燥 捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢 中度脱水主要的判断标准 开始烦躁 易激惹 哭 时泪少 眼窝下陷 重度脱水 患儿现为精神极度萎缩 昏睡 甚至昏迷 口喝非常严重 啼哭时无泪流出 尿量及尿次数明显数少 检查见患儿两眼窝明显下陷 口舌非常干燥 捏起腹壁及大腿内 侧皮肤后回缩很慢 重度脱水判断标准 精神萎靡 甚至昏睡 皮肤相当的干燥 甚至出 现了花纹 哭时无泪 无尿排出 2 渗透性的判断 低渗 血清钠150mmol L 口渴症状相当的明显 高热 烦躁 肌张力增高 小儿补液三部曲之二 先前 我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了 那么接下来 我们就应该了解 补什么 补多少 怎么补的问题了 一 补什么 补多少 1 补液总量 轻度失水 90 120ml kg d 中度失水 120 150 ml kg d 重度失水 150 180 ml kg d 补液总量是由三部分组成的 一般需按累积损失量 继续损失量和生理需要量计算 累积损失量 指病后 如急性脱水 减轻之体重数量 这部分液体最主要 这部分液量可 根据脱水程度加以估计 累积损失量也可按体表面积计算 轻度脱水为 30 50ml kg 中度脱水为 50 100ml kg 重度脱水为 100 150ml kg 继续损失量 按实际损失补充 一般在禁食条件下为 40ml kg d 非禁食状态是 30ml kg 电解质包括钠 氯及碳酸氢离子各 40mmol L 继续损失量也可以用口服补 液盐 ORS 补充 生理需要量 生理需要量 即 基础代谢 60 80ml kg day 但是 小儿若小于 10kg 通常给以补充 100ml kg day 2 量知道了 那么给补什么样的液体呢 上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了 现在就根据脱水的性质来判断补充什么液 体 累计损失量的补充 根据脱水性质来给予 低渗性脱水 2 3 张液体 等渗性脱水 1 2 张液体 高渗性托说 1 3 1 5 张液体 注 渗透压越高 就应该给以张力越小的 以此来稀释至等渗水平 而渗透性越低 则就 给以张力大的液体 继续损失量的补充 通常给予 1 3 1 2 张液体 生理需要量 通常给予 1 4 1 5 张液体 二 了解何为张力 如何配张力性的液体 相信这是最让大家头疼的地方吧 很复杂 希望我们能把复杂变简单吧 1 首先 让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的 0 9 Nacl 等张 葡萄糖 无论浓度是多少 均没有张力 因为葡萄糖都溶解了 并没有离子 何来的张力 呢 5 NaHCO3 3 5 张 1 4 NaHCO3 等张 注意 所谓等张液 是指所用液体与红细胞的张力相等 所谓等渗液 是指与血浆渗透压 近似 等张跟等渗是不一样的 葡萄糖是有渗透压的 但是确实 0 张的 2 各张力的液体都是由何配制的呢 混合液张力 张力份数 混合液总份数 生理盐水配液 等张 2 1 含钠液 由 0 9 Nacl 和 1 4 NaHCO3 组成 两种都是等张的液体 所 以当然合并起来也是等张的 至于 2 1 是指氯化钠两份 而碳酸氢钠一份 1 2 张 有两种 1 1 含钠液 由一分 0 9 Nacl 和一份葡萄糖 任何浓度 组成 氯化钠是等张的 而葡萄糖是 0 张的 两者一合并 1 份张力 两份液体 1 2 张 2 3 1 含钠液 由两份 0 9 Nacl 三份葡萄糖 1 份碳酸氢钠组成的 混合液张 力 3 份张力 6 份总量 1 2 张 1 3 张 1 2 含钠液 由一分 0 9 Nacl 和两份葡萄糖组成的 混合液张力 1 份张力 3 份总量 1 3 张 1 5 张 1 4 含钠液 由一分 0 9 Nacl 和四份葡萄糖组成的 2 3 张 4 3 2 含钠液 由四份 0 9 Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的 混合液张力 6 份张力 9 份总量 2 3 张 高渗氯化钠溶液配液 常用的有 3 NaCl 和 10 NaCl 均为高浓度电解质溶液 3 NaCl 主要用以纠正低钠血症 10 NaCl 多用以配制各种混合液 配液方式如下 注意全都是 10 的高渗氯化钠 凡是钠氯比为 3 2 的混合液 均可按照以下方法来配制 公式 1 10 氯化钠的液量 ml 混合液总量 张力 6 公式 2 5 碳酸氢钠的液量 ml 混合液总量 张力 9 3 或 11 2 乳酸钠的液量 ml 混合液总量 张力 6 公式 3 5 或 10 葡萄糖的液量 ml 混合液总量 10 氯化钠的液量 5 碳酸氢钠 或 11 2 乳酸钠的液量 举例配制 例一 配制等张液 2 1 液 200ml 所需 10 氯化钠 200 1 6 12ml 5 碳酸 氢钠 200 1 9 3 19ml 10 葡萄糖 200 12 19 169ml 例二 配制 1 2 张含钠液 2 1 液 300ml 所需 10 氯化钠 300 1 2 6 9ml 11 2 乳酸钠 300 1 2 6 9ml 10 葡萄糖 300 9 9 282ml 例三 配制 2 3 张含钠液 4 3 2 液 300ml 所需 10 氯化钠 300 2 3 6 12ml 5 碳酸氢钠 300 2 3 9 3 19ml 10 葡萄糖 300 12 19 269ml 例四 配制 1 3 张含钠液 6 2 1 液 300ml 所需 10 氯化钠 300 1 3 6 6ml 5 碳酸氢钠 300 1 3 9 3 9ml 10 葡萄糖 300 6 9 285ml 例五 配制 1 5 张含钠液 300ml 所需 10 氯化钠 300 1 5 6 3 6ml 5 碳酸 氢钠 300 1 5 9 3 5 6ml 10 葡萄糖 300 3 6 5 6 290ml 儿科补液三部曲之三 补液 1 轻度脱水 轻度脱水的患儿 一般在给以调节饮食 药物控制外 只给予 ORS 即口服补液盐补充水 分 轻度脱水口服补液量约是 50 80ml kg 在 8 12 小时内把累积损失量补足 脱水 纠正后 将 ORS 等量稀释后 根据需要随意口服 注意 ORS 是 2 3 张液 故新生儿及有明显的呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全的患儿 不宜使用 2 中度及重度脱水 中度及重度的患儿一般采用静脉补液 第一天的补液 补液量及补液种类 在第二曲已经说过了 在这里需要强调的是 如果 患儿中度脱水 出现明显的循环障碍了 那么必须先扩容 方法如下 1 用 2 1 等张含钠液 20ml kg 30 60 分内静脉推注或快速滴注 2 以补充累积丢失量为主的阶段 若无微循环障碍 补液从此阶段开始 如以扩容 累积丢失量应减去扩容量 累积量 总量 2 扩容量 8 12 小时滴入 8 10ml kg h 3 维持补液阶段 余量于 16 18 小时或 5ml kg h 输注 举例 患儿 男 1 岁 发育正常 诊断秋季腹泻 PE 眼凹深陷 皮肤干燥 哭时无 泪 尿少脉速 根据病史 眼凹 皮肤弹性 循环情况 尿量 前训 等 指标判断 重度低渗性脱水 1 岁发育正常估计体重 10kg 输液总量 180 10 1800ml 其中扩容 20 10 200ml 累积损失量 1800 2 200 700 补 1 2 总量 输液步骤 第一步扩容 用 1 2 的含钠液 2 1 含钠液 由 0 9 Nacl 和 5 NaHCO3 组成 扩容总量是 200ml 由 2 份的 0 9 Nacl 和 1 份的 5 NaHCO3 组成 所以计算如下 每份 200 3 70ml 盐 70 2 140ml 盐 碱 70ml 碱 1 4 NaHCO3 第二步补累积损失量 700ml 的 4 3 2 液 4 3 2 含钠液 由四份 0 9 Nacl 和三 份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的 混合液张力 6 份张力 9 份总量 2 3 张 故 所 需量及算如下 700 9 77 7 大约为 80 盐 80 4 320ml 糖 80 3 240 糖 碱 80 2 160 碱 1 4 NaHCO3 第三步补继续损失量和生理需要量 1800 210 700 890 900ml 的 2 3 1 含钠 液 由两份 0 9 Nacl 三份葡萄糖 1 份碳酸氢钠组成的 计算如下 900 6 150 盐 150 2 300ml 糖 150 3 450 碱 150ml 1 4 NaHCO3 第四步 两补 1 补钾 见尿补钾 浓度低于 0 3 0 15 0 3g kg 日 需 4 6 天 2 补钙 补镁 补液过程中出现抽风 先补钙 若无效 再补镁 补钙 10 葡萄糖酸钙 1 2ml kg 补镁 25 硫酸镁 0 1mg kg 次 q6h 第二天及以后的补液 经第一天的补液 脱水及电解质已纠正 第二天主要给以生理需要量及继续损失量 继 续补钾 1 一般为口服 病重或不能口服者静脉补液 2 溶液的定性 生理需要量 60 80ml kg 用 1 5 张 继续丢失量 丢多少补多少 用 1 2 1 3 张 二者加起来 1 3 1 4 张 12 24 小时均匀静滴 大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量 这是一个很大的话题 限于本人的知识 本不想写的 但朋友说想学液体疗法 所以就写 了这个话题 所以此帖说的比较基本 没办法 我自己对于液体疗法也不精通 其实教科 书中都有许多篇幅来讲液体疗法 照书抄也没意思 所以这里只说我自已的理解 算是一 种补充吧 恳请各位高手指导 小生有礼了 一 基础问题 1 张力的概念 这是个首先要明确的概念 许多人就是被这个问题给糊住的 张力指溶液 在体内维持渗透压的能力 从某种意义上说张力等同于渗透压 更明确的说是 不能自由 出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力 对于人体而言 钠离子对维持体液渗透压 有举足轻重的作用 所以临床所说的张力 几乎都是指钠离子所维持的渗透压 因此临床 都用 10 的氯化钠配比不同张力的溶液 以适应不同的需要 5 糖水是等渗的 但是 0 张力的 生理盐水 5 糖盐水都是等渗等张液 5 S B 是高渗液 所以儿科常配成 1 4 作为等张液使用 2 张力的类型 为了适应临床不同需求 张力配制比较灵活 儿科医生常会配制 2 1 溶 液 等张液 1 2 张 2 3 张 1 3 张 1 5 张等含钠量不同的溶液 3 张力溶液的配制 教科书中都不具体论述 所以临床配起来感觉无从下手 基实也是有 规律可循的 临床常用 10 氯化钠 10ml 支 5 SB 10ml 支 与 5 或 10 的糖 水等配比不同张力溶液 10 氯化钠相当于 11 倍的等张液 5 SB 相当于 3 5 倍的等 张液 明白了这两个倍数关系 那配比就简单多了 具体为何是如此倍数 说起来麻烦 不 说也罢 2 1 溶液 很简单 只要记住 100 6 10 这个公式就是了 这个公式代表的 是 5 G S 100ml 10 氯化钠 6ml 5 SB 10ml 2 1 溶液 算起来就是 6 11 10 3 5 116 1 根据这个公式 你可以灵活运用 想配多少量的 2 1 溶液都可以 其他类型的配比 举两个例子就能说明问题了 现在想配 500ml 的 1 2 张 溶液 可以用 500 20 25ml 10 氯化钠 即 5 G S 500ml 10 氯化钠 25ml 1 2 张 如想配 1 4 S B 只要把你想要用的 5 SB 量稀释三倍即可 如现 在想给一患儿用 5 SB 20ml 配成 1 4 那就是 5 GS 60ml 5 SB 20ml 1 4 的 等张液 临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力 所以不必苛求精确 二 液体疗法用于脱水要注意的问题 液体疗法多用于脱水 儿科的特点就是小儿易脱水 所以从某种意义上说 液体疗法就是 针对脱水而言的 脱水分轻中重 有等渗 低渗 高渗之别 具体标准书中都有 这里只 是明确实际中 10 个问题 1 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度 脱水性质依靠的是 血钠 2 儿科查看脱水 精神 囟门 眼眶 眼泪 口干程度 口腔津液 尿量 皮肤粘膜情况 呼吸心率 这些是重点对象 3 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻 也不要把营养不良的病儿估计过重 4 低渗脱水 血钠 120mmol L 不论原因 均要迅速提高血钠水平 常用 3 氯化钠 12ml kg 可提高血钠 10 mmol L 5 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的 对此的补液 不能急于求成而直接使用 低渗溶液 这样做反而会使细胞内水肿 正确的做法是仍给于等张的 2 1 溶液扩容 而 后再渐渐下降张力 使其过程有个梯度 6 扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功 那补液方案全盘皆输 2 1 溶液是经典扩容液 10 20ml kg 是标准量 20ml kg h 是速度 0 5 1 小时扩容成功是生命关 扩容就像抢救农药中毒一样 力求快速阿托品 化 那么达到扩容化的指标是什么呢 面部转红 呼吸平稳 心率较前下降或至正常 皮 肤弹性上升干燥度减轻 哭声有力 出现小便 血压上升 这些就是指标 对于一次扩容 不成功的 不要拘于 20ml kg 的量 再次评估后再次扩容