AKI患者如何调整药物剂量

AKI患者如何调整药物剂量 SICU AKI的流行病学 JAmSocNephrol2007 18 1292 1298 AKI的流行病学 AKI在人群中的发病率与AMI相似约为2 1 1000人某些形式AKI的早期病死率高于AMI尽管接受了RRTAKI通常在某些疾病的背景下发生Sepsis最常见与病死率增加有关AKI放大了基础疾病死亡的风险AMI通常没有sepsis等基础疾病背景 JAmSocNephrol 2007 18 4 1292 1298 JAMA 2005 294 7 813 818 KidneyInt 2010 77 6 527 535 AKI的流行病学 AKI的流行病学 发病率Risk 17 2 Injury 11 Failure 7 6 对应死亡率20 9 45 6 56 8 MarliesO etal CritCareMed 2007 8 1837 1844 41972例ICU患者 15019 35 8 发生了AKI 没有发生AKI者 病死率仅为8 4 MortalityinthedifferentstudiesforindividualRIFLEclasses CurrentOpinioninCriticalCare2006 12 531 537 RIFLE分级能较好地反映AKI的严重程度和预后 AKI的后果 AKI的后果 液体超负荷电解质 酸碱平衡紊乱恶化短期预后和长期预后 33 的生存者在12个月后还需要RRT进展为CKD和心血管疾病AKI严重程度升高与病死率呈线性关系 AKI的后果 对先天免疫功能的影响 对照组或AKI动物吸入绿脓杆菌 KidneyInternational2011 80 633 644 AKIattenuatedpulmonaryneutrophilrecruitmentandworsenedpneumonia AKI的后果 AKI损伤机体免疫功能感染易感性增加Sepsis发生率增加恶性循环 延长sepsis诱发的AKI增加死亡率和住院时间AKI导致治疗失败或药毒性增加临床不能正确使用药物剂量比如 抗生素存在不稳定的清除率与分布容积 Stage basedmanagementofAKI AKIstage Shadingofboxesindicatespriorityofaction solidshadingindicatesactionsthatareequallyappropriateatallstageswhereasgradedshadingindicatesincreasingpriorityasintensityincreases JAMA2005 294 813 818 CritCareClin2006 22 357 374 各种原因所致AKI比例 一半以上为抗生素所致 药物性AKI 病理学药物临床表现治疗 药物性AKI 计算药物调整因子 假设前提药物经肾脏排泄的百分数 fe 不变药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响药物的总体清除率和GFR成正比计算药物调整因子Q 延长给药间隔 间隔 正常间隔 Q 减少每次用药剂量 剂量 正常剂量 Q 同时减少剂量和延长间隔 计算每日总剂量剂量 正常剂量 Q选定给药间隔计算每次剂量每次剂量 正常剂量 Q 选定间隔 正常间隔 AKI PharmacokineticFactors 抗菌药物药代动力学发生改变Vd 药物血清浓度 AKI导致的液体超负荷疾病危重导致强制性毛细血管漏亲水性药物受影响 B lactams aminoglycosides蛋白结合率下降疾病状态 尿毒症 肝硬化 肾病综合征 烧伤等竞争性置换结合的药物pH 肝素 游离脂肪酸如salicylate sulfonamide肾脏清除率下降 受RRT的影响 PharmacokineticFactors Vd决定首剂或负荷剂量Vd 当药物在体内达动态平衡后体内药量与血药浓度之比Vd 给药量 生物利用度 血浆药物浓度 L kg Vd是一个假想的容积 它不代表体内具体的生理性容积Vd反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度Vd 5L表示药物大部分分布于血浆Vd 10 20L表示药物分布于全身体液Vd 40L表示药物分布于组织器官Vd 100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内Vd越小 药物排泄越快 在体内存留时间越短Vd越大 药物排泄越慢 在体内存留时间越长 VolumeofDistribution 水溶性vs脂溶性 CritCareMed2009 37 3 840 51 肥胖病人需要较高的初始剂量亲脂性药物 确定给药剂量的复杂性 空心圈 健康自愿者的Vd 实心方块 57项研究的Vd平均值 实线 57项研究Vd的平均值分布范围 JoaoGoncalves Pereira etal CriticalCare2011 15 R206 美罗培南是水溶性抗生素 在sepsis状态下 Vd增加 给药时需考虑增加剂量 低蛋白血症对抗生素Vd CL和t1 2的影响 低蛋白血症会导致抗生素Vd增大 CL增加和t1 2变化 药物浓度 低蛋白血症时 高蛋白结合抗生素的推荐剂量 增加初始剂量 增加给药次数 Thelikelyeffectofalteredphysiologyonantibiotickineticsandplasmaandtissueconcentrations Sepsis患者必须调整抗生素剂量 在脓毒症的开始阶段 Vd和CL通常增加 抗生素剂量必须调整通过对危重患者 包括MODS的b lactam抗生素的治疗监控 TDM 发现 在治疗的开始阶段 70 的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度 50 4 的患者需要增加剂量 23 7 需要减少 RobertsJA etal IntJAntimicrobAgents 2010 36 332 339 重症感染患者在使用头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林他唑巴坦标准剂量后 对铜绿假单胞菌或MIC值更高细菌血药浓度不足美罗培南标准剂量使用后 T 4 MIC 均值高于理论要求 使75 患者达标 Tacconeetal Insufficient lactamconcentrations CriticalCare2010 14 4 126 135 PharmacokineticFactors 维持剂量取决于总药物清除率非RRT清除残余肾功能肝脏清除率CRRT清除CRRT模式 CVVH CVVHD等CRRT剂量 前稀释或后稀释滤膜 孔径 吸附能力Sc EquationsforcalculatingCRRTclearancefromthefirstprinciples Sc的计算方法 主要取决于蛋白结合率 Sc 1 PB 可变的 影响因素膜材料药物 膜相互作用孔道特性CVVH 前稀释 如何计算校正因子 CF CRRT清除率 后稀释 Qf ScCF Qb Qb Qrep Qb 血流速率 Qrep 置换液速率 EquationsforcalculatingCRRTclearancefromthefirstprinciples Killcharacteristicsofdifferentantibacterialsandpharmacokinetictargetsassociatedwithoptimalbacterialkilling 治疗原则 疗效最大化 尽量减少抗生素阻抗和不良反应 设定抗生素治疗目标 PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT PharmacokineticdataforantibacterialscommonlyusedinintensivecareinpatientsreceivingCRRT Calculationofantibacterialdosesbasedonfirstprinciples Non CRRTclearanceisthesumofnonrenalclearanceplusresidualrenalclearance Cltot Totalclearance Calculationofamikacindoseforempiricalnon enterobacteriaceaenosocomialsepsisfora70 kgpatientwithanuricacuterenalfailureonCVVHusinganAN69filterandwithtargetedUFR35ml kg h 已知数据Vd 33LSc 0 62Non CRRTclearance 23ml min预计目标值Cmax MIC 8 Calculationofmeropenumdoseforempiricalnon enterobacteriaceaenosocomialsepsisfora70 kgpatientwithanuricacuterenalfailureonCVVHusinganAN69filterandwithtargetedUFR35ml kg h 已知数据Vd 28LSd 0 95Non CRRTclearance 60ml min预计目标值维持血药浓度 5 MIC CurrentlyavailablemethodsofestimatingantibacterialdoseinpatientsreceivingCRRT Pharmacokineticdataofantibioticsfor70kgpatientreceivingCVVH35ml kg h CatherineSCB CurrOpinCritCare14 654 659 Antimicrobialdosepredictionstrategiesfor70kganuricpatientreceivingCVVH 35ml kg h CatherineSCB CurrOpinCritCare14 654 659 PopulationpharmacokineticmodelofmeropenemderivedfromcriticallyillpatientsdescribingtheuseofaltereddosingstrategiestoimprovethelikelihoodofachievingoptimalPK PDtargetsforvariousMICvalues Theeffectofvaryinglevelsofrenaldysfunctionontheachievementofpharmacokinetics pharmacodynamicstargetsforthesamedoseofmeropenem Thisexampledescribestheprobabilityoftargetattainment fT MIC formeropenemadministeredbyintermittentbolus infusedover5min inamanaged50yearsandweighing70kgwithCrof50 100 200 and300mmol L 总结 AKI发生率与病死率均很高充分了解AKI发病的高危因素应当早期识别AKI尽量祛除AKI的危险因素避免使用肾毒性药物适当调整药物用量与用法计算药物调整因子计算RRT清除率监测肾功能与药物浓度以便调整用药剂量 谢谢 沐舒坦的药代动力学 吸收 空腹0 5 3小时可达最高血中浓度沐舒坦的平均半衰期为7 12小时迅速分布在全身器官和组织肺脏是浓度最高的分布点之一代