COPD常见合并症现状与其治疗进展

COPD常见合并症的现状及治疗进展 仅供医疗专业人士参考68 111 0222014 1 3 2015 1 2 目录 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种以气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 同时伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加1COPD是当前全球第4位的死亡原因COPD是唯一一种致死率持续上升的常见疾病2 COPD概述 1Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Updated2013 2GrossNJ etal NovelAntiinflammatoryTherapiesforCOPD CHEST 2012 142 5 1300 1307 有害气体和颗粒 肺 气道炎症细胞聚集炎症介质释放 抗氧化物 氧化应激 COPD病理变化 机体修复机制 蛋白酶 抗蛋白酶 COPD发病机制 以气道炎症为中心 陆再英 钟南山 内科学 第7版 北京 人民卫生出版社 2008 63 COPD病理改变 以气道炎症为核心的机制 KardosP etal TacklingCOPD aMulticomponentDiseaseDrivenbyInflammation MedGenMed 2006 8 3 54 COPD的病理机制中 肺部炎症是导致COPD结构改变的核心机制 由于肺部炎症引起气流受限和过度通气 从而导致呼吸困难和急性加重次数增多 目录 COPD和肺癌具有某些相同的发病危险因素 如吸烟 男性 高龄 粉尘颗粒长期接触等COPD合并肺癌的发病机制 遗传背景慢性炎症反应 COPD合并肺癌的发病机制 周洁白 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展 中华结核和呼吸杂志 2012 35 4 288 230 研究表明 40 70 的肺癌患者合并COPDCOPD患者一旦罹患肺癌 其疾病进展比非COPD患者快 合并COPD的肺癌患者比无COPD的肺癌患者预后差 对于COPD合并肺癌患者应予以重点关注 林辛锋 等 肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查 中华医学杂志 2011 91 40 2815 2818 COPD合并肺癌发生率高 TorresJP etal LungCancerinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease AmJRespirCritCareMed 2011Oct15 184 8 913 9 一项研究纳入2507例无肺癌证据的COPD患者 中位随访时间为60个月 观察这些患者的肺癌发生率及其相关危险因素 结果表明 在这些患者中 肺癌的发生率为16 7 1000患者年 其中 在高龄 轻度气流受限及低BMI的患者中更易发生 荟萃分析结果显示 COPD是肺癌发生的高危因素 一项荟萃分析纳入1980 2010年间的35项研究 其中22010例COPD患者 44438例对照 结果表明 COPD是肺癌发生的高危因素 OR 2 76 95 CI 1 85 4 11 WangH etal AssociationbetweenChronicObstructivePulmonaryDiseaseandLungCancer ACase ControlStudyinSouthernChineseandaMeta Analysis PLoSONE 2012 7 9 e46144 咳嗽性质的改变 特别是刺激性呛咳 间歇或持续痰中带血原有症状持续加重 经2 3周规范治疗后好转不完全出现固定性胸痛 声音嘶哑 进行性消瘦 胸腔积液查体发现单侧局限性固定哮鸣音出现远处转移症状或肺外表现 提示合并肺癌的COPD患者症状 黄华萍 等 慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略 中华肺部疾病杂志 电子版 2012 5 6 561 564 COPD合并非小细胞肺癌的主要临床改变 刘延梅 等 COPD合并非小细胞肺癌103例临床分析 临床肺科杂志 2013 18 11 2080 2082 COPD合并非小细胞肺癌的主要胸部X线表现 刘延梅 等 COPD合并非小细胞肺癌103例临床分析 临床肺科杂志 2013 18 11 2080 2082 目录 尽可能减轻症状提高生活质量 COPD合并肺癌的治疗目的 黄华萍 等 慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略 中华肺部疾病杂志 电子版 2012 5 6 561 564 COPD合并肺癌的治疗建议 COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行 但是由于COPD患者肺功能常常明显降低 肺癌外科手术治疗往往受到一定限制对于COPD合并肺癌的患者 COPD的治疗也是与常规一样 没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 COPD合并肺癌患者的治疗方式和预后与疾病诊断的早晚密切相关早发现 早诊断 开展多学科合作的治疗模式 是提高患者生存质量和预后的关键 COPD合并肺癌的治疗建议 黄华萍 等 慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略 中华肺部疾病杂志 电子版 2012 5 6 561 564 对于一般情况较好 没有化疗禁忌证的患者 可给予全身化疗局部化疗 对于存在胸腔积液的患者 除给予对症处理外 胸腔内注入化疗药物及硬化剂是减少胸腔积液发生的一种安全有效的方法中药治疗 化疗的同时给予中药治疗可以减少化疗的不良反应 并与化疗药物有协同作用手术 随着肺切除手术适应证的扩大 越来越多高龄或长期吸烟合并肺功能损害患者获得手术治疗机会 COPD合并肺癌的治疗建议 马恒宾 等 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的研究进展 中国老年学杂志 2013 33 1716 9 合理 及时的抗炎治疗可以改善肺癌合并COPD患者的预后抗炎治疗如吸入糖皮质激素类药物 在抑制COPD和肺癌的肺部炎症反应 有效预防控制COPD和肺癌方面有重要作用 COPD合并肺癌的治疗建议 林辛锋 等 肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查 中华医学杂志 2011 91 40 2815 2818 雾化吸入布地奈德可有效改善COPD合并肺癌患者的肺功能 从而有利于扩大手术适应症 一项研究纳入27例重度COPD合并肺癌I III期患者 给予雾化吸入布地奈德联合可复方异丙托溴铵气雾剂治疗2周 观察患者肺功能改善及手术耐受情况 结果表明 治疗后与治疗前相比 MVV FEV1 PCO2 PO2得到明显改善 差异有统计学意义 P 0 05 俞婷婷 等 普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究 临床肺科杂志 2013 18 5 793 795 COPD与肺癌有多种相同的发病危险因素1COPD合并肺癌时 一般不改变COPD的治疗2吸入糖皮质激素有助于预防控制COPD合并肺癌患者的症状3 总结 1周洁白 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展 中华结核和呼吸杂志 2012 35 4 288 230 2Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 3林辛锋 等 肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查 中华医学杂志 2011 91 40 2815 2818 目录 1刘韶瑜 等 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的发生机制 国际呼吸杂志 2011 31 1 28 32 COPD合并心血管疾病的发生机制 JohnstonAK etal Relationshipbetweenlungfunctionimpairmentandincidenceorrecurrenceofcardiovasculareventsinamiddle agedcohortThorax 2008 63 599 605 一项研究分析了社区动脉粥样硬化风险研究中的14681例美国成人心血管疾病的发病率 结果表明在GOLD2 4级的患者中 心血管疾病发生风险较高 COPD患者心血管疾病发生率明显增加 COPD合并心血管疾病的发生率较高 BarRG etal Comorbidities PatientKnowledge andDiseaseManagementinaNationalSampleofPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease AmJMed 2009 122 4 348 355 一项在1003例慢性阻塞性肺疾病患者中进行的调查评估了COPD合并症的状况 结果发现 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的发生率较高 中国COPD患者合并心血管疾病风险高 60 0 16 0 9 9 COPD患者比例 一项回顾性分析纳入495例COPD住院患者 统计合并症分布情况 并对其危险因素进行Logistic多因素回归分析 结果表明 COPD合并心血管病的发生率较高 需要引起重视 常春 等 慢性阻塞性肺疾病住院患者合并症的分布及相关危险因素 中华医学杂志 2012 92 14 943 947 CurkendallSM etal CardiovascularDiseaseinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease SaskatchewanCanadaCardiovascularDiseaseinCOPDPatients AnnEpidemiol 2006 16 63 70 COPD患者心脑血管疾病发病率及住院率均较高 一项回顾性队列研究分析了COPD患者中心血管疾病的患病情况 与未患COPD的对照组相比 11493例COPD患者的心血管疾病发病率和住院率均更高 在COPD患者中 心血管疾病是重要的死因 一项研究调查了288例慢阻肺患者的住院原因和死因 结果表明 在56例死亡患者中 心力衰竭和心肌梗死是重要的死因 TerzanoC etal Comorbidity Hospitalization andMortalityinCOPD ResultsfromaLongitudinalStudy Lung 2010 188 321 329 36 COPD合并心血管疾病的现状 COPD患者易合并心血管疾病1 4COPD合并心血管疾病患者预后差4 5 1JohnstonAK etal Relationshipbetweenlungfunctionimpairmentandincidenceorrecurrenceofcardiovasculareventsinamiddle agedcohort Thorax 2008 63 599 605 2BarRG etal Comorbidities PatientKnowledge andDiseaseManagementinaNationalSampleofPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease AmJMed 2009 122 4 348 355 3常春 等 慢性阻塞性肺疾病住院患者合并症的分布及相关危险因素 中华医学杂志 2012 92 14 943 947 4CurkendallSM etal CardiovascularDiseaseinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease SaskatchewanCanadaCardiovascularDiseaseinCOPDPatients AnnEpidemiol 2006 16 63 70 5TerzanoC etal Comorbidity Hospitalization andMortalityinCOPD ResultsfromaLongitudinalStudy Lung 2010 188 321 329 目录 COPD合并症的治疗原则 COPD通常与其他疾病共同存在 这些合并症可能显著影响预后心血管疾病是COPD的主要合并症之一 是与COPD共存的最为常见和最为重要的疾病之一 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 COPD合并心血管疾病的治疗建议 缺血性心脏病 按慢阻肺常规治疗进行 在合并存在不稳定心绞痛时 应该避免使用高剂量的 2激动剂心力衰竭 慢阻肺应该按常规进行治疗 重症HF患者使用吸入 激动剂治疗慢阻肺时需要密切随诊心房颤动 慢阻肺应该按常规进行治疗 如果应用大剂量的 2激动剂治疗应当格外谨慎高血压 慢阻肺应该按常规进行治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 COPD合并心血管疾病用药的主要关注点 CorsonelloA etal Comorbiditiesofchronicobstructivepulmonarydisease CurrentOpinioninPulmonaryMedicine 2011 17 suppl1 S21 S28 总结 COPD易合并心血管疾病 并严重影响患者预后1COPD合并心血管疾病时 一般不改变COPD的治疗2根据各种合并的心血管疾病的特点 采取相应的优化治疗方案3 1CurkendallSM etal CardiovascularDiseaseinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease SaskatchewanCanadaCardiovascularDiseaseinCOPDPatients AnnEpidemiol 2006 16 63 70 2Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 3CorsonelloA etal Comorbiditiesofchronicobstructivepulmonarydisease CurrentOpinioninPulmonaryMedicine 2011 17 suppl1 S21 S28 目录 COPD患者易合并骨质疏松症的原因年龄较大肺功能减弱吸烟使用糖皮质激素低氧血症 COPD患者易合并骨质疏松 刘嘉眉 老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松症的临床分析 中国医药指南 2012 10 10 52 54 骨质疏松发生率随气道阻塞程度的增加而升高 女性患者P 0 005 男性患者P 0 005 骨质疏松发生率 一项研究分析了1988 1994年在美国开展的第三次全国健康和营养调查中的9502例受试者 根据气道阻塞程度分组 调查各组发生骨质疏松的例数 结果显示 骨质疏松发生率随气道阻塞程度的增加而升高 SinDD etal TheRiskofOsteoporosisinCaucasianMenandWomenwithObstructiveAirwaysDisease AmJMed 2003 114 10 14 目录 一般情况下 存在合并症不应改变COPD的治疗 合并症应同时予以治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 COPD合并骨质疏松的治疗建议 骨质疏松是COPD的主要合并症之一 经常被漏诊 可伴有健康状况恶化和疾病进展COPD患者合并骨质疏松时 应按照骨质疏松常规指南进行治疗骨质疏松的患者在患有COPD时 其稳定期COPD的治疗与常规治疗一样全身应用糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的风险 应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 AECOPD的治疗选择 药物治疗 支气管扩张剂糖皮质激素抗生素其他治疗呼吸支持 氧疗机械通气 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 42 为数不多的几项长期研究检验了COPD患者中BMD的变化 结果表明 吸入激素使用3年以上对骨折和BMD无显著影响1TORCH研究表明 在安全性亚组分析中 接受活性研究药物治疗组和安慰剂治疗组的骨密度并无显著差别2 研究显示 长期使用吸入激素对COPD患者BMD无明显影响 1CorsonelloA etal Comorbiditiesofchronicobstructivepulmonarydisease CurrentOpinioninPulmonaryMedicine 2011 17 suppl1 S21 S282CalverleyPMA etal SalmeterolandFluticasonePropionateandSurvivalinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNEngJMed 2007 356 775 789 雾化吸入布地奈德对患者骨密度无明显影响 P 0 05 P 0 05 骨密度 g cm2 研究将37例老年AECOPD患者分为观察组21例和对照组16例 对照组予雾化吸入盐酸氨溴索及特布卡林 观察组在对照组基础上加用雾化吸入布地奈德 2mg bid 连用10天 观察治疗前及治疗10d后患者的骨密度并进行比较 结果显示 治疗前和治疗后两组患者的骨密度均无统计学差异 且治疗组在治疗前后的骨密度也无差异 苏稼航 等 布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响 新医学 2011 42 12 815 816 COPD易合并骨质疏松症1 2COPD合并骨质疏松时 一般不改变COPD的治疗3COPD患者长期使用吸入糖皮质激素对骨密度无明显影响4 5 总结 1刘嘉眉 老年慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松症的临床分析 中国医药指南 2012 10 10 52 54 2SinDD etal TheRiskofOsteoporosisinCaucasianMenandWomenwithObstructiveAirwaysDiseaseAmJMed 2003 114 10 14 3Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 4CorsonelloA etal Comorbiditiesofchronicobstructivepulmonarydisease CurrentOpinioninPulmonaryMedicine 2011 17 suppl1 S21 S285苏稼航 等 布地奈德短期雾化吸入对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代谢及骨密度的影响 新医学 2011 42 12 815 816 目录 COPD合并糖尿病的机制 黄瑾 等 慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病264例临床分析 中国老年学杂志 2012 32 2 288 290 气道炎症 气道重塑 不可逆的气流受限 低氧 高碳酸血症 交感神经持续兴奋 刺激儿茶酚胺和皮质酮释放 通过糖原分解 异生及胰高血糖素作用等途径导致胰岛素抵抗 糖尿病可严重影响COPD预后的原因加重营养不良加重低氧血症导致凝血功能异常增加细菌感染机会 糖尿病可严重影响COPD患者预后 苗青 老年慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者临床资料与分析 临床和实验医学杂志 2013 12 17 1376 1378 血糖水平影响AECOPD的死亡率 BakerEH etal HyperglycaemiaisassociatedwithpooroutcomesinpatientsadmittedtohospitalwithacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonaryDisease Thorax 2006Apr 61 4 284 9 死亡率 n 69 n 69 n 75 n 71 一项研究纳入433例因COPD急性发作而入院的患者 根据其血糖水平分为4组 血糖水平9 0mmol l组 71例 比较不同血糖水平患者预后的差异 P 0 003 COPD合并糖尿病患者死亡风险更高 一项研究分析了基于社区的动脉硬化风险研究 ARIC 和心血管健康研究 CHS 的20296例患者 结果表明 COPD合并糖尿病的患者死亡风险更高 GOLD3 4 FEV1 FVC 0 70 FEV1 50 predicted GOLD2 FEV1 FVC 0 70 FEV1 50to 80 pred GOLD1 FEV1 FVC 0 70 FEV1 80 pred R 受限 FEV1 FVC 0 70 FVC 80 pred GOLD0 存在呼吸道症状 但并无肺功能异常和肺部疾病 5年内预测死亡的风险比 合并糖尿病未合并糖尿病 ManninoDM etal Prevalenceandoutcomesofdiabetes hypertensionandcardiovasculardiseaseinCOPD EurRespirJ2008 32 962 969 目录 一般情况下 存在合并症不应改变COPD的治疗 合并症应同时予以治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 COPD合并糖尿病的治疗建议 COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见 且糖尿病对疾病的进展有一定影响糖尿病应该按常规指南进行糖尿病患者患有COPD时 其COPD的治疗也无需改变 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 2013版GOLD推荐糖皮质激素用于COPD急性加重期的治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2013 短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素 常用治疗药物 雾化吸入布地奈德对血糖